經(jīng)頸胸雙切口治療胸廓入口縱隔腫瘤1例

[摘要] 2012年 7月我們收治了1例胸廓入口縱隔腫瘤患者，入院診斷為“左胸廓入口神經(jīng)源性腫瘤”。在為該病例施行腫瘤切除手術(shù)中，首先采用左頸部鎖骨入路切口，繼而又采用左第3肋間胸部前外側(cè)切口，最終經(jīng)頸胸雙切口徑路完整切除縱隔腫瘤。術(shù)后病理確診為“左后上縱隔神經(jīng)鞘瘤”。經(jīng)手術(shù)等綜合性治療，患者痊愈出院。

[關(guān)鍵詞] 胸廓入口縱隔腫瘤；經(jīng)頸部及胸部雙切口；外科治療

[中圖分類號(hào)] R734.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）03-0132-01

胸廓入口部腫瘤包括肺尖癌、上縱隔神經(jīng)源性腫瘤等惡性或良性腫瘤，主要依據(jù)患者的病史、體征、胸部X線片、CT和/或磁共振成像（MRI）及縱隔鏡等輔助檢查予以診斷。2012年7月9日，我們對(duì)1例胸廓入口縱隔腫瘤患者采用經(jīng)頸部及胸部雙切口徑路的手術(shù)方法予以治療，取得了良好的效果。現(xiàn)結(jié)合其相關(guān)資料作回顧性臨床分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者女性，62歲，于兩年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左手指伸展受限，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷為“頸椎病”，經(jīng)口服藥物治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近6個(gè)月病情加重，伴有左手腫脹，且感無(wú)力，運(yùn)動(dòng)明顯受限。2012年 7月 5日，患者被收至解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院胸外科住院診治。體征：左側(cè)鎖骨上窩可觸及大小約4.0 cm×3.0 cm的包塊，質(zhì)地較硬，無(wú)按壓痛，活動(dòng)度差；左手腫脹，肌力Ⅱ級(jí)。輔助檢查：胸部CT三維成像提示左上縱隔分葉狀腫塊影，氣管及甲狀腺向右側(cè)移位；左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)靜脈向左前外側(cè)移位，左鎖骨下動(dòng)靜脈局部管腔變窄；不規(guī)則腫物向上突入左胸廓入口處，其內(nèi)部可見(jiàn)由左鎖骨下動(dòng)脈近段發(fā)出的多條分支血管（圖片1之AB）。根據(jù)其臨床表現(xiàn)及輔檢結(jié)果，入院診斷為“左胸廓入口神經(jīng)源性腫瘤”。

1.2 手術(shù)方法

2012年7月9日，在雙腔氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合麻醉下施行手術(shù)。患者取健側(cè)30°臥位。首先采用左頸部鎖骨入路切口（圖片2之A），由淺至深切開(kāi)肌層，顯露左鎖骨及腫瘤上半部分，經(jīng)探查可切除，隨即橫斷鎖骨，將鎖骨內(nèi)側(cè) 1/2（部分）切除，充分顯露胸頂結(jié)構(gòu)，注意保護(hù)鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)，游離腫瘤上半部分（圖片2之B）；繼而于腫瘤投影下方采用左第3 肋間胸部前外側(cè)切口，顯露并游離腫瘤于胸腔內(nèi)的下半部分，在分離該部分腫瘤時(shí)仍需注意保護(hù)鎖骨下血管及周?chē)闹匾Y(jié)構(gòu)；最終經(jīng)頸胸雙切口徑路完整切除縱隔腫瘤。

2 結(jié)果

患者手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)中見(jiàn)其左后上方縱隔腫瘤呈“啞鈴型”，大小分別為 6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm和5.0 cm×3.5 cm×3.0 cm，向上突入胸廓入口，且與左側(cè)鎖骨下動(dòng)靜脈及左側(cè)臂叢神經(jīng)關(guān)系密切。通過(guò)對(duì)經(jīng)頸部及胸部雙切口徑路完整切除的腫瘤進(jìn)行病理檢查，而確診為“左后上縱隔神經(jīng)鞘瘤”，總體積為9.0 cm×8.0 cm×3.5 cm。免疫組化標(biāo)記：CK（-），MSA（-），MBP（-），CD117（-），CD5（-），Vim（+++），S-100（+++），Ki-67（-）。經(jīng)手術(shù)等綜合性治療，患者原有的左手指伸展受限及腫脹等癥狀顯著改善，只是左手略感麻木；同時(shí)，左手無(wú)力癥狀基本消失 ，肌力已由術(shù)前的Ⅱ級(jí)逐漸恢復(fù)至 Ⅳ級(jí)，運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯的受限。患者經(jīng)治痊愈出院，囑咐繼續(xù)口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，并要堅(jiān)持定期隨訪。

3 討論

胸廓入口部腫瘤包括肺尖癌、上縱隔神經(jīng)源性腫瘤等惡性或良性腫瘤，主要依據(jù)患者的病史、體征、胸部X線片、CT和/或磁共振成像（MRI）及縱隔鏡等輔助檢查予以診斷。該部位腫瘤大都需要外科手術(shù)治療，然而由于所處位置特殊，空間狹小，術(shù)中顯露腫瘤非常困難，所以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，選擇合理手術(shù)徑路，從而獲得對(duì)腫瘤的良好顯露，是安全徹底地切除該部位腫瘤、進(jìn)一步提高療效的關(guān)鍵[1]。

雖然已有多種手術(shù)徑路用于胸廓入口部腫瘤的治療，但具有創(chuàng)傷大、術(shù)后易引起肩關(guān)節(jié)功能異常、頸部畸形或顯露不佳等缺陷[2-4]。此外，采用常規(guī)胸后外側(cè)切口及前外側(cè)切口的徑路，除難以顯露腫瘤、不易完整切除外，還有損傷附近重要結(jié)構(gòu)的危險(xiǎn)。因此，現(xiàn)有很多醫(yī)務(wù)人員正在努力探索其他的手術(shù)徑路治療該部位腫瘤[2-5]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前我國(guó)全軍胸外科中心及青島醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員已采用經(jīng)胸部后側(cè)切口、頸胸聯(lián)合或雙切口等徑路治療該部位腫瘤，并取得了較好的療效[1，6]。

我們?cè)跒樵摬±┬心[瘤切除手術(shù)過(guò)程中，首先采用經(jīng)左頸部鎖骨入路切口徑路，能清楚地顯露腫瘤上極及胸頂部結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)鎖骨下血管和臂叢神經(jīng)可在直視下進(jìn)行解剖處置，繼而又采用經(jīng)胸部前外側(cè)切口，能良好地顯露胸內(nèi)腫瘤、受累胸壁組織、胸頂部大血管及神經(jīng)等臟器，為適當(dāng)選擇新的手術(shù)徑路治療胸廓入口部腫瘤進(jìn)行了有益的探索。因此，我們主張對(duì)累及胸廓入口部的較大腫瘤，宜采用經(jīng)頸部及胸部雙切口手術(shù)徑路，有利于順利、完整地切除這一特殊部位的縱隔腫瘤，可提高手術(shù)的安全性和成功率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周景海，王如文，蔣耀光，等. 經(jīng)胸部后側(cè)切口治療胸廓上口腫瘤[J]. 中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2009，16（1）：56-58.

[2] Marshall MB，Kucharczuk JC，Shrager JB，et al. Anterior surgical appro aches to the thoracic outlet[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2006，131（6）：1255-1260.

[3] Macchiarini P，Dartevelle P，Chapelier A，et al. Technique for resecting primary and metastatic nonbronchogenic tumors of the thoracic outlet[J]. Ann Thorac Surg，1993，55（3）：611-618.

[4] Rusch VW. Management of Pancoast tumours[J]. Lancet Oncol，2006，7（12）：997-1005.

[5] Martinod E，D Audiffret A，Thomas P，et al. Management of superior sulcus tumors： experience with 139 cases treated by surgical resection[J]. Ann Thorac Surg，2002，73（5）：1534-1539.

[6] 沈毅，羅宜人，林樂(lè)勝，等. 縱隔腫瘤的手術(shù)方法及手術(shù)入路探討[J]. 山東醫(yī)藥雜志，1997，37（1）：39.

（收稿日期：2012-11-21）