恥骨后間隙鎮痛治療前列腺電切術后膀胱痙攣

[摘要] 目的 探討硬膜外鎮痛失敗后膀胱痙攣的治療方法。 方法 擇期前列腺電切術后患者28例，硬膜外鎮痛失敗或終止，發生膀胱痙攣后，隨機分為兩組：Ⅰ組為治療組，行恥骨后間隙穿刺置管，接自控鎮痛泵持續鎮痛；Ⅱ組為對照組，給予東莨菪堿10 mg肌肉注射。 結果 Ⅰ組13例鎮痛效果滿意，1例因膀胱內出血再次手術治療，有效率為92.86%；Ⅱ組8例疼痛緩解，4例有輕度疼痛，2例加用止痛藥，有效率為75%。 結論 恥骨后間隙鎮痛，效果良好，操作簡單，全身影響小，具有一定的臨床應用價值。

[關鍵詞] 膀胱痙攣；恥骨后間隙；鎮痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0138-02

經尿道前列腺電切術目前已成為治療前列腺增生的重要手段，但術后易發生膀胱痙攣。硬膜外鎮痛的臨床應用成為抑制前列腺術后膀胱痙攣的一種新途徑[1]，但有少數患者在硬膜外鎮痛過程中硬膜外導管意外從體內脫出，或硬膜外鎮痛48 h后已拔除硬膜外導管時發生膀胱痙攣，需要再次鎮痛治療。我院在2011年12月～2012年6月期間遇到此類患者28例，采用恥骨后間隙鎮痛治療硬膜外鎮痛終止后發生的膀胱痙攣14例，取得明顯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例擇期行前列腺電切術患者，年齡69～84歲，體重49～89 kg。21例接受腰硬聯合阻滯麻醉，7例接受硬膜外阻滯麻醉，術后均使用硬膜外鎮痛。12例患者硬膜外導管因天氣熱、出汗較多在術后20 h內脫出；9例患者因其他原因致導管在術后24 h內脫出；1例患者因低血壓將鎮痛泵關閉，患者家屬認為無用強烈要求將鎮痛泵拔出；6例患者在鎮痛泵正常使用48 h后結束鎮痛治療。膀胱痙攣均發生在術后4 d內，家屬要求鎮痛治療。28例患者前期14例，為對照組；后期14例，為治療組。

1.2 方法

治療組在療區病房內，停止膀胱沖洗，使膀胱處于空虛狀態，按照硬膜外穿刺的要求皮膚消毒，局部浸潤麻醉，硬膜外穿刺針于恥骨聯合上2 cm處垂直進針，通過皮下后針尖稍斜向下，穿到恥骨后間隙處，反復回抽注射器，無血液、無尿液回流后，注入1%利多卡因5 mL，同時觀察患者生命體征，經穿刺針置入硬膜外導管并固定，經硬膜外導管再次注入1%利多卡因5 mL后接自控鎮痛泵。鎮痛泵配方：0.75%布比卡因20 mL+雷莫司瓊0.3 mg+生理鹽水至100 mL，恒速注藥2 mL/h，單次給藥量0.5 mL，鎖定時間15 min。對照組在膀胱痙攣發生后，給予山莨菪堿10 mg肌肉注射。

2 結果

治療組中，1例疼痛未緩解，3 h后因膀胱內出血在連硬外麻醉下行膀胱內血腫碎吸及止血術。13例在注藥10 min內疼痛明顯緩解，3例患者6 h內再次出現疼痛，但程度較輕，通過自控鎮痛緩解。鎮痛有效率為92.86%，13例患者鎮痛時間均達40 h以上，無一例出現導管脫出、拔管困難、導管折斷、針口感染。對照組肌注山莨菪堿10 mg后，8例疼痛癥狀緩解，4例仍有輕度疼痛，2例疼痛無緩解，加用杜冷丁50 mg肌肉注射后緩解，有效率為75%，對照組中10患者感覺口干，3例患者出現腹脹。

3 討論

膀胱痙攣性疼痛是前列腺術后常見并發癥之一，在膀胱和前列腺術后發生率可達50%[2]，可因手術刺激、水囊壓迫、術后持續沖洗等原因引起，患者表現為膀胱區脹痛難忍，有急迫排尿感，不但給患者帶來極大的痛苦，而且易繼發出血、尿管引流不暢，影響患者術后恢復，因此，良好的術后鎮痛對減輕患者痛苦、促進康復有重要意義。硬膜外術后鎮痛效果好，對手術創傷部位能產生節段性作用，相對于靜脈術后鎮痛，可減少呼吸抑制的發生，對于前列腺電切術后的應用，具有相當的優勢。我院大多數的前列腺增生癥患者術后均行硬膜外持續鎮痛，但硬膜外鎮痛治療因其他原因被迫中斷后出現膀胱痙攣，該如何治療，藥物治療方法較多，阿托品肌注達到解痙的目的，杜冷丁加異丙嗪肌注，起到鎮痛鎮靜作用，緩解膀胱痙攣。硝苯地平或異搏定含服，可抑制逼尿肌收縮，琥珀酸索利那新片可以抑制膀胱的過度活動[3]。非甾體類抗炎藥吲哚美辛栓直腸給藥降低膀胱疼痛的閾值[4]。雙氯芬酸鉀聯合安定可顯著降低痙攣的頻率和程度[5]。章明勇等[6]認為經尿道前列腺電切術后應用恥骨后間隙持續鎮痛能有效抑制膀胱痙攣性收縮，改善患者自覺癥狀，術后鎮痛效果確切。受其啟發，在14例患者的應用中，收到較好的效果。與對照組比較，有效率高，并發癥少，無口干、腹脹等并發癥。體會如下：①恥骨后間隙鎮痛，實際上是一種局部麻醉技術，藥物作用范圍小，全身影響小。②可以在病床前進行，與硬膜外鎮痛相比，操作簡單，并發癥少。③導管容易固定，不易脫出。④與藥物治療相比較，無禁忌證，并發癥少。⑤作為硬膜外鎮痛的補救措施，原硬膜外用的鎮痛泵仍可應用，降低醫療費用，患者易接受。⑥鎮痛效果良好，值得在臨床推廣使用。在應用中，還應注意以下幾點：①穿刺后置入連硬導管時遇有阻力不可強行置管，應調整穿刺針的深度和方向，以免損傷恥骨后間隙內的靜脈叢導致出血。②與硬膜外注藥方式一樣，注入試探劑量，無局麻藥的全身反應時再注射追加藥量，然后接鎮痛泵。③使用原硬膜外鎮痛泵時，應注意泵內藥物舒芬太尼吸收后的全身作用。④前列腺電切術多數為老年人，常合并有心腦肺疾病，在用鎮痛泵的最初6 h內，仍應監測生命體征。

[參考文獻]

[1] 王雪珍，黃秀玲，劉紅松. 持續鎮痛泵用于前列腺電切術后膀胱痙攣的療效觀察[J]. 中國誤診學雜志，2008，8（27）：6658-6659.

[2] 陳士勇，呂健，胡申，等. 消炎痛栓與普魯苯辛聯合應用預防前列腺增生術后膀胱痙攣[J]. 山東醫藥，2008，48（6）：82.

[3] 曾宏. 膀胱痙攣發生原因分析和治療體會[J]. 重慶醫學，2011，40（21）：2179-2180.

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[5] 王東，畢玉東，劉曉輝，等. 雙氯芬酸鉀聯合安定治療前列腺術后膀胱痙攣療效分析[J]. 中外醫學研究，2011，9（16）：57-58.

[6] 章明勇，朱汝健，汪官富，等. 恥骨后間隙持續鎮痛在TURP術后鎮痛中的應用（附50例報告）[J]. 臨床泌尿外科雜志，2011，26（8）：617-620.

（收稿日期：2012-12-06）