自體闊筋膜移植結合早期功能鍛煉治療陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂

[摘要] 目的 總結采用自體闊筋膜移植結合早期功能鍛煉治療陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂的療效。 方法 對16例陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂患者行自體闊筋膜移植修復治療，并術后早期功能鍛練。 結果 全部病例經12～36個月的隨訪，術后無肌腱再斷裂、神經損傷及切口感染，X線檢查未見異位骨化及尺橈骨骨性愈合。按Mayo肘關節(jié)功能評分標準判定，優(yōu)12例，良3例，中1例，臨床優(yōu)良率達93.8%。 結論 自體闊筋膜移植結合早期功能鍛練治療陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂是一種效果較好的方法。

[關鍵詞] 闊筋膜移植；陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂；手術治療

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0140-02

陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂較罕見，占肱二頭肌腱斷裂的3%～5%，報道每年的發(fā)病率為0.12%，多由偏心負荷作用在處于屈曲位置的肘關節(jié)所致，30～49歲男性運動員多見[1]。肱二頭肌腱遠端斷裂保守治療往往導致肘關節(jié)屈曲及旋后力量的明顯減弱，且由于傷后易漏診及誤診，遷延治療的最佳時機，導致肱二頭肌及肌腱的攣縮，使手術修復重建肱二頭肌腱遠端困難，且效果欠佳。自2001年7月～2011年7月，我科采用自體闊筋膜移植手術修復和早期功能鍛煉治療陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂患者16例，收到滿意效果，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男14例，女2例；年齡33～57歲，平均45歲。運動損傷8例，工傷6例，意外傷2例，其中傷側為優(yōu)勢手臂側10例，本組為外院誤診或保守治療失敗后以致成陳舊性損傷轉入本院的病例，有屈肘及旋后力量減弱，肱二頭肌擠壓試驗陽性14例，均行磁共振檢查明確診斷為單側肱二頭肌腱遠端完全性斷裂。受傷后肘關節(jié)皮膚無破損，受傷至手術時間為2～10個月。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 本組患者均采用肘關節(jié)雙切口治療。臂叢麻醉后，取仰臥位，上氣囊止血帶止血。于肘關節(jié)前側做“S”形切口，依次切開皮膚、皮下組織，其間注意保護前臂外側皮神經及肘正中靜脈，銳性分離皮下及周圍與之粘連的深筋膜，用尖刀切除攣縮的肱二頭肌腱近端處增生的瘢痕組織和銳性游離肱二頭肌腱與肌肉移行段，保護好殘留肌腱近端腱外膜。選擇肘關節(jié)后外側切口，切開皮膚皮下組織、深筋膜，沿尺側腕伸肌與尺骨間隙分離，前臂旋前位顯露橈骨粗隆。于屈肘90°前臂旋后位測量肌腱缺損長度，取對側或同側大腿外側切口，依次切開皮膚及皮下組織，鈍性剝離，暴露出闊筋膜，切取闊筋膜的寬度約3 cm，長度比缺損長度長約3 cm。將切取的闊筋膜用無損傷線縫合成煙卷狀，光面朝外，將闊筋膜一端套于肱二頭肌腱遠端，無損傷線“8”字縫合，再間斷縫合加固，以2號無損傷縫合線Ethibond（Ethicon Inc，Somerville，NJ）編織闊筋膜遠端，牽引近端保持適當張力。橈骨粗隆鉆2個骨孔后并于前側造成粗糙面，將闊筋膜遠端牽引入骨洞后于屈肘90°、前臂旋后位打結固定闊筋膜，檢查肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉活動范圍，沖洗并逐層縫合傷口，予屈肘90°前臂旋后位長臂石膏托固定。

1.2.2 術后功能鍛煉 術后第1天開始手指屈伸活動及肱二頭肌等長收縮練習，1周后拆除石膏托更換成鉸鏈肘關節(jié)支具，開始被動肘關節(jié)屈曲60°～90°及旋前、旋后全角度的訓練，2周后開始被動肘關節(jié)伸直20°～40°訓練，6周后增加伸直角度至完全伸直，8周后開始肘關節(jié)屈曲及伸直的力量訓練，5個月后可進行無限制的活動。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析資料采用χ2檢驗，P < 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18個月。無肌腱再斷裂、神經損傷及切口感染，X線檢查未見異位骨化及尺橈骨骨性愈合。采用Mayo肘關節(jié)評分[2]標準，包括肘關節(jié)疼痛（45分）、日常生活能力（25分）、活動范圍（20分）和穩(wěn)定性（10分），總分100分，≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。評定結果：優(yōu)12例（75%），良3例（18.8%），中1例（6.2%）。

3 討論

3.1 肱二頭肌腱遠端斷裂的治療方法

已往對肱二頭肌腱遠端斷裂的患者多采用保守治療，研究表明保守治療后，前臂旋后及肘關節(jié)屈曲力量、耐力明顯減弱，并遺留有慢性肘窩疼痛[3]。而手術治療可獲得滿意療效，手術入路有單切口[4]和雙切口[5]。單切口入路可減少手術時間、操作簡單、橈尺骨骨性愈合的風險低，但有損傷橈神經的風險[6]；雙切口入路可避免在肘前窩深入分離，減少神經損傷的風險，通過第二個切口能更好地顯露橈骨粗隆并重建肌腱，但同時增加了異位骨化和尺橈骨骨性愈合的風險，進而導致前臂旋后功能受限[7]。Failla[8]、Bourne等[9]報道了雙切口中使用改良的方法以減少異位骨化的發(fā)生。手術修復方法包括：①將攣縮的肱二頭肌縫合在肱肌上，可增強肘關節(jié)的屈曲力量，但前臂旋后力量減少50%以上[10]。因此，目前多主張解剖固定，即將其重新附著在橈骨結節(jié)的正常位置，以求恢復肱二頭肌的旋后力量。而對前臂旋后力量要求不高的病人可選用該方法。②肌腱固定方法：錨釘縫合技術[11]、Endobutton技術[12]、骨栓固定[13]、生物肌腱固定螺釘[14]等，經生物力學實驗[15]證實Endobutton技術的固定強度最大。由于這些新方法可使用單切口入路，減少了近端橈骨的顯露，降低了神經損傷和異位骨化等并發(fā)癥的發(fā)生，使得單切口入路重新被廣泛采用。③目前認為肱二頭肌腱斷裂超過4周為陳舊性[16]，因肌肉及肌腱退變攣縮、周圍組織疤痕增生明顯，使直接修復重建肌腱困難，常需使用移植物修補肌腱缺損，包括自體闊筋膜、自體橈側腕屈肌、自體半腱肌、自體掌長肌腱、同種異體跟腱和韌帶加固裝置等[17]。

3.2 本組采用闊筋膜移植治療的優(yōu)點

①闊筋膜解剖位置表淺，切取時易于操作，創(chuàng)傷小；②將切取的闊筋膜用無損傷線縫合成煙卷狀套于肱二頭肌腱遠端，而不直接行端端縫合，且闊筋膜腱為致密的結締組織，與肱二頭肌腱組織特性相近，減少了術后疤痕增生導致的再斷裂機率；③闊筋膜光面朝外，可使近端肌腱恢復連續(xù)性后保持光滑，減少了與周圍組織粘連；④陳舊性肱二頭肌腱斷裂，受近端肌肉的牽拉及肌肉的攣縮影響，肌腱缺損長度較長，而闊筋膜取材長度不受限制，術中可按需取材，靈活方便；⑤使用近端套入縫合法避免對肌腱近端廣泛的解剖，不損傷近端腱膜血運；⑥與人工材料相比，局部組織反應小，肌腱粘連和傷口感染減少；⑦此方法修復后的肌腱抗張力作用較強，有助于早期功能鍛煉，術后通過適當?shù)幕贾苿蛹斑m時、循序漸進的康復鍛煉，對肌腱粘連及關節(jié)僵硬的減少起到重要作用。

3.3 術后早期功能鍛煉

術后功能鍛煉對于急性或陳舊性肱二頭肌腱遠端斷裂的治療同樣重要。術后手指的運動有助于減輕患處水腫，利于組織愈合。多數(shù)學者認為術后肘關節(jié)屈曲90°、前臂旋后位固定制動10 d至3～4周后，改鉸鏈肘關節(jié)支具進行肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉功能鍛煉，8周后開始較輕的力量訓練，5個月后才可進行無限制的活動[18]。Weiser和Wright等[17，19]認為術后兩周即可進行肘關節(jié)屈伸及肘關節(jié)屈曲90°位前臂旋轉的功能鍛煉。Cheung等[20]報道術后在鉸鏈肘關節(jié)支具保護下即開始肘關節(jié)屈伸鍛煉，8周后開始力量訓練，與非損傷側對比，伸直功能幾乎完全恢復，僅有較小的力量減少。因此，本組患者采用早期功能鍛煉同樣獲得良好療效，隨訪未見肌腱再斷裂。

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（收稿日期：2012-07-30）