參附注射液對輕、中度創傷失血性休克患者凝血功能的影響

[摘要] 目的 研究參附注射液對輕、中度創傷失血性休克患者凝血功能的影響。方法 采用SPSS13.0統計學軟件，回顧入選患者在急診科的治療方案，將納入病例分為兩組。其中治療組15例，對照組30例。在急診科診療過程中，治療組采用液體復蘇方案，并聯合使用參附注射液；對照組僅采用液體復蘇方案。記錄患者的一般情況、診斷、受傷時間、損傷嚴重程度評分、治療前后的凝血指標和復蘇過程中出現的并發癥。結果 治療前，對比治療組與對照組的患者凝血指標，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，對照組患者的凝血時間較治療前延長，差異有統計學意義（P < 0.05）；治療組患者治療前后凝血時間差異無統計學意義（P > 0.05）。治療組與對照組相比較，其凝血功能得到改善，差異有統計學意義（P< 0.05）。 結論 參附注射液輔助治療創傷失血性休克，可改善輕、中度休克患者凝血功能的高凝狀態，糾正休克后期的凝血功能紊亂，以減少休克后期DIC的發生。

[關鍵詞] 參附注射液；凝血功能；創傷失血性休克；復蘇

[中圖分類號] R278 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0081-03

創傷失血性休克是因嚴重創傷引發內出血或外出血，導致心輸出量減少、有效循環血量不足、主要組織臟器灌注不足、細胞代謝紊亂和功能障礙的病理過程，是低血容量休克的一種[1]。液體復蘇是創傷性失血性休克的主要救治措施之一，但大量使用晶體和膠體液進行液體復蘇可導致機體凝血功能紊亂，影響預后[2]。研究表明，中藥制劑參附注射液可作為創傷失血性休克的輔助救治措施，與標準的液體復蘇方法聯合應用，效果明顯[3-7]。本研究旨在探討急診院內急救中，液體復蘇方法聯合應用參附注射液對創傷失血性休克患者凝血功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1研究對象 選擇2010年5月～2011年11月間經我院急診科診療收治入院并診斷為輕度或中度創傷失血性休克的患者。

1.1.2 輕度或中度創傷失血性休克的診斷標準 根據2007年中華醫學會重癥醫學分會頒布的《低血容量休克復蘇指南》，結合患者的創傷病史、臨床表現和體征，需滿足以下標準[2]：①基本狀態改變：精神狀態改變、皮膚出現濕冷等；②收縮壓下降<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、較基礎血壓下降>40 mmHg、脈壓差減少（<20 mmHg）等；③尿量<0.5 mL/（kg·h） ；④心率>100次/min；⑤血流動力學的改變：中心靜脈壓<5 cm H2O或肺動脈楔壓<8 mmHg等指標。⑥根據休克嚴重程度分級標準，到診時為輕度或中度休克的患者[8]。

1.1.3 納入標準 ①年齡18～70歲、無妊娠，符合輕度或中度創傷失血性休克的診斷標準，損傷嚴重程度評分在10～16分的患者；②患者意識清醒，無失語、智能障礙，能理解并配合治療；③知情同意，愿意參與實驗并簽訂知情同意書者。

1.1.4 排除標準 ①對參附注射液可疑或明確過敏者；②有嚴重心腦血管、血液、消化、呼吸、內分泌系統、惡性腫瘤等嚴重原發性疾病及精神疾病的患者；③經外院診療，使用止血藥、液體復蘇或輸血的患者。

1.2 研究方法

回顧入選患者在急診科的治療方案，將納入的病例分兩組。其中治療組15例，對照組30例。患者到達急診科時，立即抽取靜脈血標本：血常規、血型、凝血五項、HIV+RPR，并給予復蘇液：林格氏液1500 mL+萬汶500 mL。在急診科診療過程中，治療組采用液體復蘇方案，并聯合使用參附注射液（參附注射液30 mL 靜推或NS 250 mL+參附注射液30 mL靜滴）；對照組僅采用液體復蘇方案。根據患者的病情，進行相關急診影像學檢查和治療。患者離開急診科，轉送入院時，再次抽取靜脈血標本檢測凝血五項。治療前后，依治療方案采集患者血液標本進行相關檢測研究，組內對治療前后凝血五項指標[纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）]差值進行比較，組間對相同時間觀察點的凝血五項差值進行比較。記錄患者的一般情況、診斷、損傷嚴重程度評分、凝血指標和復蘇過程中出現的并發癥。

1.3統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計量資料以均值±標準差（x±s）表示。根據數據分布形態和方差齊性特征，如符合正態分布形態和方差齊性的指標，組內治療前后的比較采用配對資料t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。如不符合正態分布形態或方差不齊，則采用秩和檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料

最終有45例患者符合納入病例標準。根據患者在急診科的治療方案，將納入的病例分兩組，治療組15例和對照組30例。其中，治療組男性11例，女性4例，平均年齡24.3歲；對照組男性18例，女性12例，平均年齡25.2歲。兩組間患者的年齡、損傷嚴重程度評分、受傷時間和休克嚴重程度分級均無統計學差異（P > 0.05）。

2.2 對照組與治療組接受治療前后的凝血五項指標比較

使用SPSS13.0統計軟件，治療組和對照組患者接受治療前后的凝血五項指標均符合正態分布，且方差齊。使用配對資料t檢驗，將治療前后治療組和對照組的凝血指標進行比較后發現：對照組治療前后的凝血五項指標有差異，且有統計學意義（P < 0.05）；治療組治療前后，FbgC和PT差異無統計學意義（P > 0.05）， APTT和TT差異有統計學意義（P < 0.05）；將治療組與對照組治療前后的凝血指標分別進行獨立樣本的t檢驗分析。治療前，比較治療組與對照組的凝血五項指標，差異無統計學意義（P > 0.05）；治療后，比較治療組與對照組的凝血五項指標，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

嚴重的凝血功能紊亂、低體溫和酸中毒，可互相促進，加速患者的休克進程，導致死亡。在對創傷失血性休克患者進行復蘇時，凝血功能的監測與糾正是其中的關鍵環節之一[9]。相關機制如下：凝血酶原大量被激活生成凝血酶，凝血酶被釋放到血液循環中，從而進一步激活血小板、凝血因子（Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ）、蛋白C 、水解纖維蛋白原以及活化纖溶酶原。大量的FIB在血液系統的外源性和內源性凝血途徑下轉化成纖維蛋白；與此同時，由于創傷刺激肝臟合成分泌FIB 等急性期蛋白，提升了血液中FIB 水平，導致PT、APTT減少，血液呈高凝狀態。隨著患者休克時間的延長和進程加重，凝血因子被大量消耗，尤其以外源性凝血因子（I、II、V、VII、X）減少為甚，導致傷者PT或APTT延長，凝血功能嚴重障礙，大量出血[10，11]。隨著休克的加重，患者的凝血因子嚴重消耗，代償能力喪失，導致血液系統由高凝轉向低凝直至不凝期，最后造成纖溶亢進，發展成DIC。不規范的大量使用晶體和膠體液進行液體復蘇可導致機體凝血功能紊亂，加重損傷，影響預后，因此，學術界提出“限制性液體復蘇”和“損傷控制”理論[3，11，12]。

本研究通過在急診院內急救中，液體復蘇方法聯合應用參附注射液對創傷失血性休克患者的凝血功能進行研究后發現：對照組患者在傷后的凝血功能變差，比在急診就診時的凝血時間要長，尤其是APTT更顯示其差異；而FbgC的減少和TT的延長說明患者的休克進程加重，可導致DIC。而治療組患者傷后的PT改變不大，APTT的輕度延長，TT的減少說明患者正在向預后良好方向的發展。由此可見，參附注射液有改善創傷失血休克患者凝血功能的作用。其機制可能為[4]：在凝血過程中，結合型凝血酶調節蛋白（TM）是連接凝血與抗凝途徑的橋梁，具有抗凝和促纖溶的單相作用。TM與凝血酶有高度親和性，有激活凝血酶、促進血小板活化轉變為促蛋白C和促進纖維蛋白形成的作用。參附通過降低結合型TM損傷減少內皮細胞的損傷，逆轉凝血酶的活性，從而達到抗凝溶栓的作用。也有報道指出[13，14]，參附注射液能減少血管間黏附分子- 1（ICAM-1）、TNF-α等炎癥因子的表達 ，減輕內皮細胞損傷。參附注射液還能抑制Caspase-3表達，同時上調Bcl-2，抑制細胞凋亡，從而保護內皮細胞。

綜上所述，參附注射液靜滴輔助治療創傷失血休克患者，可改善輕、中度休克患者凝血功能的高凝狀態，糾正休克后期的凝血功能紊亂，以減少休克后期DIC的發生。

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（收稿日期：2012-08-02）