兒童哮喘誤診誤治原因分析

[摘要] 目的 加深兒童哮喘的認識，提高診治水平。 方法 回顧性分析126例被誤診誤治的兒童哮喘患兒的臨床資料，總結臨床特點，分析誤診誤治的原因。 結果 101例患者存在誤診，余25例診斷后誤治，126例患者經吸入普米克治療，根據病情調節用藥，總有效率為100%。 結論 造成誤診誤治的原因是基層醫生對本病認識不足，詢問病史不詳，對輔助檢查缺乏學習與思考，濫用抗菌藥、激素及止咳藥，患兒與家長對哮喘疾病及激素認識不足。避免誤診誤治的關鍵是全員提高對兒童哮喘的認識水平。

[關鍵詞] 兒童；哮喘；誤診；誤治

[中圖分類號] R725.6 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）02-0111-02

中華醫學會兒科學分會呼吸學組于2007年12月制訂了《兒童慢性咳嗽診斷標準與治療指南》（試行）[1，2]，該指南統一明確了兒童慢性咳嗽的診斷標準是咳嗽癥狀持續>4周。根據國際相關報道（美國ACCP報告、新加坡Chow和Ng報告、歐洲Morice報告）[3]，位于兒童慢性咳嗽的首位疾病是哮喘，同時我國兒童慢性咳嗽的首位疾病也為咳嗽變異性哮喘，故在日常臨床工作生活中，正確診治兒童哮喘尤為重要。本研究通過對126例兒童哮喘患者的臨床體會，對兒童哮喘誤診誤治原因進行分析，以提高兒童哮喘的診治，改善生活質量。

1資料與方法

1.1 一般資料

全部病例為2008年1月～2012年1月來我院兒科門診及住院患者，共126例，其中男82例，女44例；發病年齡6個月～11歲。診斷符合全國兒科哮喘防治協作組1998年修訂的有關診斷標準。

1.2 臨床表現

主要癥狀為反復咳嗽或持續性咳嗽，其中93例表現為刺激性干咳，33例為咳少許白色泡沫樣痰，伴有喘息者89例。

2結果

2.1 誤診誤治情況

本組病例中誤診101例，余25例在診斷為哮喘后一直未系統治療，疾病反復發作。其中誤診的101例中，誤診為支氣管炎54例，支氣管肺炎35例，支原體感染12例。全部病例發病后均間斷或長期應用多種抗菌藥、靜滴激素或口服呼吸興奮劑。

2.2 治療情況

吸入糖皮質激素治療哮喘，觀察所有患者治療2 h后的呼吸情況及肺部哮鳴音。126例患者均給予吸入普米克（急性期加用吸入異丙托溴銨），注射用水（1～2 mL）+普米克（1～2 mL）日2次泵吸，口服順爾寧，根據病情調節用藥，用藥2 h觀察患兒呼吸情況及肺部哮鳴音，發現所有病例均出現呼吸困難緩解、肺部呼氣相哮鳴音明顯減少的現象。隨訪3～6個月，無呼吸困難發生，肺部呼氣相哮鳴音消失，總有效率為100%。

3結論

支氣管哮喘是當今世界威脅公眾健康的最常見慢性肺部疾病之一，其發生的機制較為復雜。正如PRAC-TALL共識報告指出，至今為止尚無特異的診斷工具或診斷標識物用于嬰幼兒哮喘的檢測[4]。本組病例均存在誤診誤治，誤診疾病有支氣管炎、支氣管肺炎、支原體感染，其與哮喘鑒別并不困難，凡是符合以下幾點者即可診斷為哮喘：①反復發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清晨發作或加劇。②發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。③上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。④除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。⑤臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：（1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；（2）證實存在可逆性氣流受限；①支氣管舒張實驗陽性；吸入速效β2受體激動劑后15 min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12%或②抗哮喘治療有效；使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1～2周后，FEV1增加≥12%；（3）最大呼氣量（PEF）每日變異率（連續監測1～2周）20%。符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘。對于上述病例出現誤診誤治，分析其原因有以下幾點：①對本病認識不足，常與其他疾病相混淆，對兒童哮喘的診斷標準為全面掌握。一些嬰幼兒發病的最初癥狀是反復或持續性咳嗽，如我們常見的咳嗽變異性哮喘，其臨床表現與典型哮喘明顯不同，不伴有喘息癥狀，肺部多聽不到哮鳴音，極易與支氣管炎、肺炎等呼吸道疾病的咳嗽相混淆；②詢問病史不詳，忽視病情發展過程。只注意本次發病情況，沒有詳細詢問咳嗽性質、發作時間、誘因、規律、個人和家族過敏史及既往的咳嗽、喘息病史；③基層醫生對輔助檢查缺乏學習與思考，不能系統地對檢查結果進行分析。對某些喘息患者不知進行變應原試驗、支氣管擴張試驗及激發試驗、血IgE、肺功能檢查。血常規檢查僅注意白細胞總數，而對嗜酸粒細胞結果忽視，不了解嗜酸粒細胞在哮喘發病機制中起的重要作用[5，6]；④濫用抗菌藥、激素及止咳藥，對病情缺乏全面分析。誤認為每有咳嗽必有感染，憑經驗反復更換抗菌藥物，不規則使用激素及止咳藥，反復靜滴地塞米松，一旦病情好轉，即認為治療有效，診斷明確。臨床思路單一、死板；⑤患兒與家長對哮喘疾病認識不足。即哮喘只是在出現臨床癥狀時才需治療，不重視平時的防治，一旦疾病發作馬上治療，好轉停藥，濫用呼吸興奮劑；⑥對激素認識不足，不恰當使用糖皮質激素。這些患兒及家長對吸入糖皮質激素是治療哮喘的基本方法，其可使哮喘得到長期有效控制知之甚少，不了解吸入糖皮質激素的優點，夸大激素的副作用，對其持懷疑態度。

哮喘是一種慢性疾病，早期確診與治療并不容易。對長期反復咳嗽或喘息的患者，一定要對病情進行全面分析，避免上述問題的發生。對已確診的患兒及家長應調動其對哮喘防治的主觀能動性，避免各種觸發因素。根據全球哮喘防治創議“全球哮喘管理和預防的策略”（GINA）[7]推廣的階梯式治療方案，吸入糖皮質激素治療是目前治療哮喘的最好方法，全身副作用小，安全方便，有效降低了支氣管擴張劑和口服糖皮質激素的使用率，對生長發育無影響[8]，而早期干預亦符合兒童哮喘的早期診斷和防治原則。故一旦明確哮喘，一定要長期、持續、規范和個體化治療，從而全面提高生活質量。

[參考文獻]

[1] 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，《中華兒科雜志》編輯委員會. 兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）[J]. 中華兒科雜志，2008，46（2）：104.

[2] 楊源冬. 兒童支氣管哮喘52例誤診原因分析[J]. 臨床誤診誤治，2011，27（9）：29-30.

[3] 中國兒童慢性咳嗽病因構成比研究協作組. 中國兒童慢性咳嗽病因構成比多中心研究[J]. 中華兒科雜志，2012，50（2）：89.

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[7] 諸福棠. 實用兒科學（上冊）[M]. 第7版. 北京：人民衛生出版社，2002：639.

[8] 吳良霞. 支氣管哮喘的治療[J]. 實用兒科臨床雜志，2008，23（4）：247.

（收稿日期：2012-08-02）