妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡31例臨床分析

[摘要] 目的 探討妊娠時機(jī)對妊娠合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者孕期病情、妊娠結(jié)局的影響。 方法 對我院2005～2011年收治的31例妊娠合并SLE孕婦的臨床資料及妊娠結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，按妊娠初始時SLE活動與否分為SLE無活動組（A組，19例）和SLE活動組（B組，12例），比較兩組患者孕期SLE的病情和妊娠結(jié)局的不同。 結(jié)果 ①孕期最高SLEDAI評分A組患者為4.26±2.9，明顯低于B組患者（11.5±3.0），P<0.05；B組發(fā)生產(chǎn)婦死亡1例。②A組胎兒丟失率（0）較B組（27.3%）明顯降低（P < 0.05）；③A組新生兒出生時胎齡和體重分別是（37.8±3.5）周和（2710.0±810.0）g，均明顯高于B組[分別是（33.1±2.1）周和（2061.0±540.0）g）]（P < 0.05）。 結(jié)論 建議SLE患者選擇病情持續(xù)穩(wěn)定期計劃妊娠，孕期嚴(yán)格監(jiān)測、合理調(diào)整用藥、適時終止妊娠是改善SLE患者母嬰結(jié)局的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 系統(tǒng)性紅斑狼瘡；妊娠；時機(jī)；妊娠結(jié)局

[中圖分類號] R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2013）02-0039-02

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus， SLE）是一種全身性免疫性疾病，好發(fā)于育齡期女性。妊娠可加重SLE患者病情，給孕婦和胎兒造成危害。妊娠生育曾經(jīng)被列為SLE的禁忌證。隨著SLE診治水平的提高，SLE患者的胎兒丟失率已下降至2000年的17%[1]。本研究通過回顧性分析我院收治的31例妊娠合并SLE孕婦的臨床資料，探討妊娠時機(jī)對SLE患者孕期病情、妊娠結(jié)局及產(chǎn)科并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年1月～2011年12月在柳州市工人醫(yī)院住院分娩的SLE患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和分組

SLE診斷均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會（American College of Rheumatology， ACR）1997年修訂的分類標(biāo)準(zhǔn)。按妊娠初始時SLE活動與否分為SLE無活動組（A組）和SLE活動組（B組）。A組：臨床無SLE活動（SLEDAI評分≤5分），妊娠前1年不用糖皮質(zhì)激素或潑尼松劑量≤10 mg/d。B組：妊娠前1年有病情活動（SLEDAI評分>5分），或妊娠過程中發(fā)病者。

1.3 治療方法[2，5]

孕期病情穩(wěn)定者維持孕前用藥，出現(xiàn)狼瘡活動時加用激素，部分使用羥氯喹。必要時使用免疫球蛋白和血制品，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，建議提前終止妊娠，分娩前甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，分娩后繼續(xù)激素沖擊2次后恢復(fù)至原劑量，同時積極處理妊娠分娩期并發(fā)癥如感染、心衰、急腎衰等。

1.4 妊娠結(jié)局定義[3，4]

①自然流產(chǎn)：孕20周前妊娠自然中斷；②死產(chǎn)：妊娠20周后胎死宮內(nèi)；③治療性流產(chǎn)：因為病情需要終止妊娠；④胎兒丟失：包括自然流產(chǎn)、死產(chǎn)和治療性流產(chǎn)；⑤早產(chǎn)：妊娠37周前的活產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件分析，計量資料采用t檢驗、計數(shù)資料采用χ2檢驗和Fisher’s精確檢驗，P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

住院分娩的SLE患者31例。平均年齡（27.193±3.3303）歲；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦2例；病程從2個月至8年不等，其中孕前確診SLE 27例，孕期新發(fā)SLE 4例。按妊娠初始時SLE活動與否分為SLE無活動組（A組）19例和SLE活動組（ B組）12例，兩組患者妊娠時年齡、產(chǎn)次、孕次相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦孕期SLE活動、并發(fā)癥情況比較

A組19例中，14例孕期病情穩(wěn)定。5例（26.3%）出現(xiàn)SLE病情活動，其中活動性狼瘡腎炎2例，血小板重度減少1例，肺間質(zhì)病變2例，患者在妊娠終止后經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后病情均緩解。B組12例（100%）患者全部出現(xiàn)狼瘡并發(fā)癥，5例（41.7%）出現(xiàn)2個系統(tǒng)以上累及，其中6例出現(xiàn)不同程度的腎功能不全，2例出現(xiàn)重度血小板減少，4例肺間質(zhì)病變，1例肝功能受損，4例重度子癇前期（33.3%）。4例孕期新發(fā)SLE患者均發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中1例出現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡合并腎功能衰竭、血小板減少，經(jīng)剖腹產(chǎn)1名活嬰，病情尚未穩(wěn)定家屬要求出院，出院后1周后死亡。見表2。

2.3 妊娠結(jié)局

本研究中31例患者，共早產(chǎn)9例（29.0%），胎兒丟失3（9.7%）。其中A組19例患者中，足月終止妊娠15例（剖宮產(chǎn)10例，自然分娩5例），早產(chǎn)4例（3例為病情需要剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，1例胎膜早破自然分娩），無胎兒丟失。B組12例患者中，早產(chǎn)5例（均為剖宮產(chǎn)），胎死宮內(nèi)1例，治療性流產(chǎn)2例。B組胎兒丟失率較A組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 新生兒情況

A組新生兒出生時胎齡和體重均高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組均無新生兒畸形及新生兒死亡。見表4。

3 討論

由于SLE好發(fā)于孕齡期婦女，因此SLE患者妊娠是常見的問題，隨著醫(yī)療診治水平的升高，SLE預(yù)后明顯改善，然而SLE患者妊娠仍然存在較高的風(fēng)險。SLE妊娠生育存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和誘發(fā)母體病情惡化的危險[5]。

多年來的研究證實妊娠期狼瘡活動性可能性增加，妊娠后約有35%～70%的患者出現(xiàn)不同程度的SLE活動。妊娠期間SLE病情復(fù)發(fā)或惡化的原因與孕婦體內(nèi)雌激素、泌乳素水平發(fā)生變化而導(dǎo)致的自身反應(yīng)性B細(xì)胞功能紊亂有關(guān)[6]。但大多數(shù)長期緩解患者在妊娠期和產(chǎn)后狼瘡活動并不嚴(yán)重[7]。本研究中A組19例患者僅有5例（26.3%）出現(xiàn)SLE病情活動，所有患者在妊娠終止后經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后病情均緩解。選擇在病情穩(wěn)定期妊娠，母兒相對安全，但是，如果孕前SLE病情未得到良好的控制，妊娠期間發(fā)生狼瘡并發(fā)癥的幾率將大大增加，研究中B組患者100%存在狼瘡活動，其中5例（41.7%）出現(xiàn)2個系統(tǒng)以上累及，并且出現(xiàn)1例患者死于狼瘡并發(fā)癥導(dǎo)致的多器官功能衰竭，且B組最高SLEDAI評分明顯高于A組。妊娠期內(nèi)SLE疾病活動以腎臟及血液系統(tǒng)受累最為常見，Kong NC[8]研究發(fā)現(xiàn)懷孕前1年內(nèi)有SLE活動的患者，懷孕后53.6%患者的狼瘡腎炎活動加重，新發(fā)SLE則狼瘡腎炎的比例更高。因此，SLE患者在妊娠前控制好病情，選擇合理的妊娠時機(jī)，能降低SLE疾病活動的幾率和程度。

文獻(xiàn)報道，SLE胎盤在電鏡下顯示絨毛發(fā)育不良，免疫學(xué)研究見蛻膜絨毛上IgA、IgG、IgM、C3免疫復(fù)合物沉積，胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞組織和蛻膜的血管病變可致胎盤缺血梗死，血液灌注減少[9]，引起妊娠期高血壓、胎兒丟失、早產(chǎn)、胎兒受限和低體重兒等。Andrew[10]對包括2751例SLE妊娠的37項研究的Meta分析顯示胎兒丟失率為23.4%，早產(chǎn)率為39.4%，狼瘡活動時妊娠結(jié)局不良發(fā)生率更高。妊娠期出現(xiàn)蛋白尿、血小板減少、高血壓均是胎兒丟失的獨立危險因素[11]。本研究中所有SLE患者早產(chǎn)率及胎兒丟失率分別為29%及9.7%，較文獻(xiàn)報道偏低，考慮與樣本數(shù)過少及僅選擇住院病人為研究對象有關(guān)。B組患者的早產(chǎn)率及胎兒丟失率明顯高于A組，特別胎兒丟失率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與文獻(xiàn)報告相似。兩組患者早產(chǎn)率差異未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與樣本例數(shù)過少有關(guān)。B組患者的新生兒雖然孕齡和體重均低于A組，但兩組患者均未發(fā)現(xiàn)新生兒畸形及新生兒死亡，提示即使孕期發(fā)生母嬰并發(fā)癥，病情穩(wěn)定患者及時終止妊娠，新生兒的預(yù)后亦較好。

因此建議[12]SLE患者應(yīng)正規(guī)治療病情穩(wěn)定1 年或1 年以上，潑尼松維持量在15 mg/d 以下，未用免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤等） 或至少已停用半年以上；原來有抗磷脂抗體陽性者，抗體陰轉(zhuǎn)3 個月以上；免疫系統(tǒng)檢查抗ds-DNA 抗體陰性，補(bǔ)體C3、C4 在正常范圍內(nèi)或增高；符合以上條件后方考慮計劃妊娠。一旦妊娠，應(yīng)在產(chǎn)科和風(fēng)濕免疫科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測下，合理調(diào)整用藥，及時終止妊娠，盡量避免狼瘡復(fù)發(fā)和嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2012-08-02）