154例心內直視手術體外循環安全管理體會

[摘要] 目的 總結體外循環安全管理與防范措施。 方法 總結分析我院154例心內直視手術圍CPB期安全管理與防范措施。 結果 154例手術均安全順利完成，術后恢復好。 結論 加強CPB安全管理與防范措施，能夠杜絕或減少CPB意外的發生，并能夠做到快速有效應對突發事件，以減少因意外造成的嚴重不良后果。

[關鍵詞] 心內直視手術；體外循環；安全管理

[中圖分類號] R654.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0150-01

體外循環又稱心肺轉流（cardiopulmonary bypass，CPB），是心內直視手術中保護患者各臟器的重要輔助手段，它關系到心臟手術的順利進行和患者的生命安全[1]。安全有效的機體灌注能為心臟直視手術提供良好的保駕護航作用。近5年來，我院全面加強CPB前、中、后三個階段的安全管理和防范措施，154例CPB手術均順利安全完成，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

CPB手術154例，平均年齡30.65歲，體重 54.00 kg。其中先天性心臟病110例，心臟瓣膜術43例，冠脈搭橋術1例。采用淺、中低溫灌注120例，常溫不停跳34例。各組均使用wel-1000型體外循環機，采用靜吸復合麻醉。

1.2 方法

術前訪視患者，選擇合適的灌注管道及膜式氧合器，預充液成人選擇平衡鹽溶液，小兒選擇血漿、懸浮紅細胞，每100 mL血加5 mg肝素，預充肝素按1 mg/kg體重。肝素化時肝素用量為3 mg/kg體重。灌注液使用4：1含血高鉀停跳液或冷晶停跳液，首次量為（15～20） mg/kg，每30分鐘復灌一次半量，心肌表面覆蓋冰泥。每半小時測一次動脈血氣，每小時記錄尿量，全程監測動脈血壓。

2 結果

CPB手術154例，轉流過程生命體征平穩（平均動脈壓：成人：55～75 mmHg；嬰幼兒：35～65 mmHg）。血氣在正常范圍（PO2 100～200 mmHg，PCO2 36～45 mmHg）。尿量每小時>1mLl/kg，超濾量為150～4000 mL不等，術后恢復好。發生CPB意外2例，其中1例為突然停泵，采用緊急搖把轉泵頭；另1例為轉機中空氣壓縮機電源脫落，氧氣無法進入膜式氧合器進行氧合，發現后立即接上電源，均無不良后果。

3 討論

隨著我國心臟手術的廣泛開展，CPB意外常危及患者生命。防范CPB意外發生的最好方法就是加強體外循環中每一個環節的安全管理，做到“慎于術前，嚴于術中，善于術后”。

3.1 慎于術前，充分準備

3.1.1 術前訪視病人 囑咐術前、術后注意事項，測定身高、體重，制定轉流計劃。嬰幼兒要特別注意是否存在貧血、低血鈣、低蛋白血癥等，對高齡患者要詢問有無絞痛史，發熱期、月經期應延期手術。

3.1.2 慎選物品 充分滿足手術需要慎重選擇CPB使用物品，特殊患者應備齊特殊物品。比如，新生兒有體重輕、體表面積小等特點[2]，應盡量選用預充量小、變溫效率高的氧合器，并備有超濾器，以改善術后的心肺功能。手術時間長的重癥患者，應選擇對血液破壞小的膜式氧合器。體外循環管道長度以夠用為原則。

3.1.3 正確裝機 確保設備運行良好，安裝過程要符合消毒無菌要求；安裝完畢后要逐項檢查：循環機、水箱等設備工作狀態是否正常，體外管道安裝是否正確，排氣是否充分；電源、氣源是否連接好，是否備好緊急搖把；術中用藥是否準備齊全；轉機調試時應重點檢查滾壓泵泵頭松緊，控制在100 cm H2O水壓力下，每分鐘水柱下落1 cm。

3.2 嚴于術中，規范操作

CPB中的安全管理要堅持以“以人為本，遵循科學”的原則，做到思路清晰、數據精準、操作規范。 體外循環時應先開泵，使膜肺液相先有一定壓力，再給氣。使用心外吸引管時，全身需肝素化，ACT> 480 s。在心內吸引管應用中，一定要注意壓泵的方向，特別是在啟動體外循環時及后并行循環過程中，若倒轉可能導致大量空氣栓塞的發生。 體外循環中灌注師應加強圍體外循環期監測，及時調整泵壓、灌注壓及流量，以確保CPB開始期平穩過渡。維持正常平均動脈壓。每半小時監測一次血氣分析及ACT值。灌注過程應均勻平穩，盡量減少機體的應激反應，并及時檢查血氣維持氧分壓及酸、堿、電解質平衡[3]。 體外循環結束時應先關氣，后停泵。停機時患者的平均動脈壓、心率（律）、CVP、鼻咽溫及肛溫、血氣分析結果等均應達到正常范圍，方可逐步停止CPB。通常停機前，鼻咽溫應>36℃、肛溫>35℃，成人收縮壓維持在100～110 mmHg、小兒應在85～95 mmHg，成人細胞比容≥25%、小兒≥30%。并根據患者循環指征，緩慢回輸機器余血。

3.3 善于術后，提高學習

認真做好物品處理，避免造成醫源性傳播。認真填寫CPB記錄，做好術后總結，定期學習交流，加強應急培訓，不斷提高CPB安全管理水平，防范意外事件發生。

綜上所述，完善術前準備、制定周密計劃、改良超濾應用、規范術中操作和強化應急培訓是提高CPB質量的重要因素[4]。正常的PO2和PCO2可避免血氧張力過高引起的肺損傷[5]。組織灌注狀態良好可維持正常的平均動脈壓；良好的腎臟保護可降低手術死亡率，提高手術成功率[6]。這些都要求灌注師必須具備扎實的理論知識和熟練的操作技能，了解和掌握體外循環中可能出現的意外及其對策[7-8]，以杜絕或減少CPB意外的發生，確?；颊叩纳踩?/p>

[參考文獻]

[1] 于新迪， 王偉， 沈佳，等. 心臟術中體外循環意外及故障發生的原因分析與探索[J]. 中國體外循環雜志， 2011， 9（3）：138-141.

[2] 李佳春，李功宋. 體外循環灌注學[M]. 北京：人民軍醫出版社，1993：279-383.

[3] 劉先義，魏曉東，陳明森，等. 體外循環期間頸靜脈血氧飽和度變化的觀察[J]. 中華麻醉學雜志，1995，15（4）：218.

[4] 劉連波，任少紅，陳霞. 78例小兒體外循環安全管理體會[J]. 泰山醫學院學報，2006，8（27）：699.

[5] 李平，董念國. 37例心臟移植的體外循環管理經驗[J]. 臨床心血管病雜志，2012，24（1）：62-64.

[6] 龍村. 體外循環手冊[M]. 北京：人民軍醫出版社，2005：340.

[7] 龔慶成. 體外循環技術指導[M]. 北京： 人民軍醫出版社，2005：414.

[8] 完全胸腔鏡下心臟手術的體外循環管理[J]. 微創醫學，2012，7（4）：364-366.

（收稿日期：2012-08-02）