64層螺旋CT在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并急性出血中的應(yīng)用價(jià)值

[摘要] 目的 探討64層螺旋CT在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并急性出血中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并急性出血80例患者，均行64層螺旋CT檢查，明確診斷之后直接進(jìn)行手術(shù)夾閉或介入治療。 結(jié)果 80例中，CTA 共發(fā)現(xiàn)90個(gè)動(dòng)脈瘤，其中82 個(gè)為單發(fā)動(dòng)脈瘤，DSA共檢出86個(gè)動(dòng)脈瘤。CTA與DSA兩者對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率無顯著性差異（P > 0.05）。 結(jié)論 64 層螺旋CTA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出具很高準(zhǔn)確性，可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選和動(dòng)脈瘤破裂并急性出血檢測(cè)首選方法。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；破裂；體層攝影術(shù)， X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號(hào)] R816.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）02-0095-03

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤指顱內(nèi)動(dòng)脈壁出現(xiàn)的囊性膨出，容易引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。患者及早接受手術(shù)治療或是介入治療，能夠有效降低患者死亡率，通過影像檢查準(zhǔn)確地顯示出患者動(dòng)脈瘤的部位、體積以及方向，為醫(yī)生提供選擇手術(shù)方式或者介入治療的依據(jù)，以便成功對(duì)其采取治療措施，臨床價(jià)值顯著[1-2]。目前醫(yī)學(xué)界將數(shù)字減影血管造影視為對(duì)動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法存在其自身的缺陷，例如醫(yī)療費(fèi)用較高、需要插管及使用造影劑，且造影所需時(shí)間較長。此外，有1.5%～2%的患者在治療后出現(xiàn)了并發(fā)癥。近年來，隨著64層螺旋CT的發(fā)展，其對(duì)動(dòng)脈瘤的臨床診斷能力受到了國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文意在探討64 排螺旋CT血管造影（CTA）對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的顯示能力和診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年6月～2010年2月間在我院接受治療的80例懷疑為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并急性出血患者進(jìn)行研究評(píng)價(jià)，其中男48例，女32例，年齡41～76歲，平均（57.4±1.5）歲。對(duì)這些患者進(jìn)行64層螺旋CT檢查，明確診斷之后對(duì)這些患者直接進(jìn)行手術(shù)夾閉或介入治療。

1.2掃描技術(shù)

使用philips Brilliance 64層螺旋CT掃描，所有患者仰臥位，先行頭部定位掃描，然后行對(duì)比增強(qiáng)掃描，在掃描前對(duì)于部分出現(xiàn)躁動(dòng)的患者，可適當(dāng)使用小劑量鎮(zhèn)靜劑，應(yīng)用自動(dòng)跟蹤觸發(fā)式掃描對(duì)頭頸部行CTA檢查，其降主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓是跟蹤的主要點(diǎn)位，以主動(dòng)脈弓直至顱頂為掃描的重點(diǎn)范圍，掃描順序?yàn)橛勺銈?cè)向頭側(cè)，隨后注入對(duì)比劑碘海醇約300 mgI/mL，注射點(diǎn)選擇肘正中靜脈，并應(yīng)用雙筒高壓注射器注射，速率約為（3.5～4.0） mL/s，同時(shí)以生理鹽水約30 mL進(jìn)行沖管處理，在注射后約19 s行掃描，具體CTA參數(shù)為觸發(fā)掃描閾值90 HU，120 kV，280 mA，層厚0.625 mm，螺距1.375，準(zhǔn)直寬度64×0.625 mm，F(xiàn)OV：32.0 cm。原始圖像經(jīng)工作站進(jìn)行重建，重建間隔0.625 mm，重建方法為：VR、MPR 和MIP。圖像后處理時(shí)間約為20～30 min。

1.3 DSA檢查

使用PHILIPS V5000 數(shù)字減影血管造影機(jī)成像。雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈造影可應(yīng)用Sedingle置管技術(shù)，并應(yīng)用多體位包括從正至側(cè)、斜等角度投照至病灶，直至顯影滿意，必要時(shí)超選擇性動(dòng)脈造影，更清晰顯示動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈，記錄頭頸部DSA 血管造影圖像。對(duì)比劑為碘普羅胺（370 mgI/mL），注射速率（3～6） mL/s，根據(jù)造影情況決定對(duì)比劑用量。三維成像重建方法為表面遮蓋顯示模式，檢查及后處理時(shí)間約為30～60 min。

1.4 患者納入標(biāo)準(zhǔn)[3]

80例患者的首發(fā)癥狀均為突發(fā)性的劇烈頭痛及嘔吐，32例患者出現(xiàn)程度不一的意識(shí)障礙，12例患者癲癇發(fā)作，8例出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，24例伴有精神癥狀。體格檢查：31例患者腦膜刺激征呈陽性，39例患者出現(xiàn)視盤水腫，16例患者眼底出血，29例患者雙側(cè)病理征呈陽性，27例患者一側(cè)病理征呈陽性。自病發(fā)到接受64層螺旋CT檢查的時(shí)間：4例患者<24 h，58例為1～3 d，18例 > 3 d。

1.5 圖像分析

所有患者CTA 圖像分別由兩位高年資醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行雙盲分析，主要觀察和評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤的顯示情況，包括瘤體檢出率、大小與載瘤動(dòng)脈部位等，并與DSA對(duì)照，出現(xiàn)分歧時(shí)以取得一致意見為準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本文研究中涉及到的DSA以及CTA檢查結(jié)果可應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，比較CTA與DSA在動(dòng)脈瘤檢出率、大小及分布的差異性，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

64層螺旋CT顯示出的動(dòng)脈瘤形態(tài)、臨床形態(tài)之間的關(guān)系以及動(dòng)脈瘤的分支和手術(shù)中所見與DSA顯示出的基本一致，在此80例患者中，CTA共發(fā)現(xiàn)90個(gè)動(dòng)脈瘤，其中82個(gè)為單發(fā)動(dòng)脈瘤（表1），DSA共檢出86個(gè)動(dòng)脈瘤，其中DSA 檢查顯示CTA未發(fā)現(xiàn)的7個(gè)大腦中動(dòng)脈微動(dòng)脈瘤，CTA顯示的動(dòng)脈瘤中有3個(gè)DSA 檢查呈陰性。80例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療49例，介入治療31例；死亡3 例，其中2 例死于介入治療后動(dòng)脈瘤破裂，1例死于手術(shù)后大面積腦梗死。CTA 與DSA兩者對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率無顯著性差異（χ2=0.9，P > 0.05）。90個(gè)動(dòng)脈瘤中發(fā)生破裂76個(gè)，動(dòng)脈瘤出血84.4%。其中MCA瘤破裂出血比例最高為30.1%、其次為ACA瘤27.2%、前交通瘤為14.2%、椎-基底系統(tǒng)動(dòng)脈瘤為13.1%、眼動(dòng)脈瘤為11.1%、后交通動(dòng)脈瘤破裂合并出血比例最低約4.3%。CTA與DSA不同部位動(dòng)脈瘤檢出情況見表1（其中假陽性與假陰性計(jì)算公式分別為診斷假陽性瘤數(shù)/診斷陽性瘤數(shù)×100%、診斷假陰性瘤數(shù)/診斷陰性瘤數(shù)×100%）。發(fā)生破裂動(dòng)脈瘤大小方面：≤5 mm的26個(gè)，發(fā)生破裂18個(gè)（69.2%）；≥5 mm的35個(gè)，破裂30個(gè)（85.7%）；其中>15 mm 的29個(gè)，發(fā)生破裂28個(gè)（96.6%）。瘤體最小直徑為（2.2±0.3） mm，最大直徑為（45.0±1.2） mm（圖4）。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)動(dòng)脈管壁局部缺損及管腔內(nèi)壓增高出現(xiàn)的局限性異常擴(kuò)張。依照其形態(tài)將其分成夾層、梭形和囊狀動(dòng)脈瘤。腦血管意外中，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤處于第三位，前兩位是腦血栓與高血壓腦出血。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱內(nèi)動(dòng)脈患者發(fā)病的主要表現(xiàn)，第一次動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致死亡率為30%，第二次近70%，盡早明確診斷具有非常重要的意義。

DSA是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。多排螺旋CT對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤敏感性70%～98%，特異性100%，準(zhǔn)確性99%～100%，與DSA診斷基本一致[7]。本研究采用64層螺旋CT掃描，進(jìn)行容積再現(xiàn)技術(shù)，將深在和淺在結(jié)構(gòu)表示在同一圖像中，多角度旋轉(zhuǎn)使得容積再現(xiàn)技術(shù)顯出的圖像更具立體感，能夠?qū)⒒颊卟∽兒脱芗爸車鞴匍g的空間關(guān)系準(zhǔn)確、清晰地表現(xiàn)出來，具有一定的診斷價(jià)值[8]。

CTA是隨著螺旋CT的發(fā)展而出現(xiàn)的一種較為新穎的血管造影技術(shù)，其具備較好的后處理技術(shù)，通過容積的重建與最大密度投影重建，能將不同平面的結(jié)構(gòu)清晰顯示于相同的二維空間平面內(nèi)，同時(shí)再通過容積重建，則能將任意的斷面進(jìn)行三維切割，由此更加精確地反映了縱深結(jié)構(gòu)關(guān)系，能夠?qū)B內(nèi)動(dòng)脈瘤的表面結(jié)構(gòu)清晰地表現(xiàn)出來，并能體現(xiàn)出動(dòng)脈瘤與周圍血管的關(guān)聯(lián)性，此種容積掃描具有更好的空間感，分辨率極高，對(duì)動(dòng)脈瘤的診斷更加有利。

采用64層螺旋CT檢查具有無創(chuàng)、掃描速度快等特點(diǎn)，對(duì)急癥病人十分適用；能夠清晰顯示出掃描結(jié)果，圖像評(píng)估時(shí)綜合應(yīng)用多種重組方法，可以相互補(bǔ)充，有效提高顯示動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確率，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈、瘤頸以及瘤體可準(zhǔn)確地顯示。本研究80例患者中，DSA檢出86個(gè)動(dòng)脈瘤，CTA 共發(fā)現(xiàn)80例90個(gè)動(dòng)脈瘤，其中80個(gè)為單發(fā)動(dòng)脈瘤，76例發(fā)生破裂，與DSA顯示的基本一致。MCA瘤破裂出血比例最高為30.1%、其次為ACA瘤27.2%、后交通動(dòng)脈瘤破裂合并出血比例最低約4.3%。CTA與DSA不同部位動(dòng)脈瘤檢出情況見表1及圖1～3，兩者對(duì)動(dòng)脈瘤檢出率無顯著性差異。發(fā)生破裂動(dòng)脈瘤大小>15 mm的最容易發(fā)生破裂（96.6%），與相關(guān)文獻(xiàn)研究基本一致。

在動(dòng)脈瘤瘤頸顯示方面，64層螺旋CT較DSA有明顯優(yōu)勢(shì)，對(duì)治療動(dòng)脈瘤起到十分重要的作用；后處理工作站可將圖像任意角度旋轉(zhuǎn)，對(duì)瘤體局部可放大處理，通過計(jì)算機(jī)工作站將手術(shù)入路進(jìn)行模擬，這對(duì)手術(shù)方案的制定十分有幫助，且檢查費(fèi)用不高，易于被患者接受。

局限性：①CT影像分辨率較低，不能清晰地顯示出丘腦動(dòng)脈、豆紋動(dòng)脈以及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等小動(dòng)脈；②無法在動(dòng)態(tài)環(huán)境下觀察血流，不能對(duì)血流方向進(jìn)行正確判斷，無法反映出腦血管代償情況；③容易被顱底骨質(zhì)所干擾，存在于后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段處動(dòng)脈瘤容易被忽視；④64層螺旋CT影像屬于重組圖像，圖像質(zhì)量會(huì)受到參數(shù)設(shè)置和個(gè)人技術(shù)等因素影響。⑤本研究中所選擇患者年齡、性別以及其他相關(guān)因素方面可能存在差異。

總之，64 層螺旋CTA 診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤檢出具有很高準(zhǔn)確性，可作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤篩選和動(dòng)脈瘤破裂并急性出血檢測(cè)首選方法，甚至可以替代常規(guī)DSA 檢查，對(duì)臨床治療具有重要指導(dǎo)意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 許瑞雪，劉榮耀. 多層螺旋CT血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷和治療中的應(yīng)用[J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2006，5（2）：180-182.

[2] 劉善平. CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并出血中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（7）：42-43.

[3] 趙德利，張?jiān)谌耍钣览? 64層螺旋CT顱內(nèi)血管減影成像的應(yīng)用研究[J]. 臨床放射學(xué)雜志，2010，29（5）：880.

[4] 顏勇，陳開平，姚茂銀，等. 64層螺旋CTA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及血管畸形診斷中的臨床應(yīng)用[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（7）：1075-1076.

[5] 岳學(xué)旺，李素云. 64排螺旋CT頭頸CTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志，2010，4（2）：148-149.

[6] Gaughen JR Jr，Raghavan P，Jensen ME，et al. Utility of CT angiography in the identification and characterization of supraclinoid internal carotid artery blister aneurysms[J]. Am J Neuroradiol，2010，31（4）：640-644.

[7] 呂國士，李慶春，左宏，等. 64層螺旋CT腦血管造影在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2007，17（1）：7-10.

[8] Saboori M，Hekmatnia A，Ghazavi A，et al. The comparative study on diagnostic validity of cerebral aneurysm by computed tomography angiography versus digital subtraction angiography after subarachnoid hemorrhage[J]. J Res Med Sci，2011，16（8）：1020-1025.

（收稿日期：2012-07-24）