膽道探查術(shù)中膽道鏡輔助選擇膽管一期縫合的應(yīng)用價(jià)值

[摘要] 目的 比較膽道探查術(shù)后膽管一期縫合與T管引流兩種治療方法的膽道壓力及肝臟代謝的變化。 方法 選取適合患者40例，分為一期縫合組與T管引流組，比較兩組患者術(shù)后第1、3、7天膽道壓力和阻力、血中總膽汁酸、直接膽紅素、GGT、ALP的情況。 結(jié)果 一期縫合組與T管引流組在膽道壓力、膽道阻力、血中總膽汁酸、直接膽紅素、GGT、ALP的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），縫合組術(shù)后1例發(fā)生膽漏，經(jīng)引流后治愈。一期縫合組在手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間及治療費(fèi)用等方面具有優(yōu)勢(shì)。 結(jié)論 對(duì)于合適的患者，膽道探查術(shù)后膽管一期縫合避免了放置T管引起的一系列弊端，是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 膽道結(jié)石；膽道探查術(shù)；縫合技術(shù)；引流術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）02-0047-03

隨著膽道外科的發(fā)展及膽道鏡的應(yīng)用，使得膽道探查術(shù)后膽總管一期縫合成為可能，且已經(jīng)應(yīng)用于臨床[1]。對(duì)于一些適合做一期縫合的患者，放與不放置T管，術(shù)后膽道壓力及患者肝臟代謝情況一直是臨床上比較關(guān)心的問(wèn)題。我們對(duì)2008年1月～2011年1月施行的40例因膽道結(jié)石行膽總管探查術(shù)后患者的一期縫合與放置T管引流的療效進(jìn)行了回顧性對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

40例患者采取信封抽簽隨機(jī)分為T(mén)管引流組和一期縫合組，其中引流組與縫合組各20例。男18例，女22例，年齡36～78歲，平均54歲。27例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，另外13例為膽總管結(jié)石；膽囊切除+膽總管探查或取石20例，再次膽總管探查取石8例，肝葉切除+膽總管探查取石12例。兩組的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。40例患者均嚴(yán)格遵循膽總管一期縫合的適應(yīng)證[2]：①術(shù)中探查膽總管無(wú)明顯結(jié)石殘留；②膽總管無(wú)狹窄；③膽總管無(wú)出血；④膽總管無(wú)梗阻。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法 術(shù)中予日產(chǎn)奧林巴斯P20型纖維膽道鏡探查膽總管，明確結(jié)石取凈及其下端通暢，對(duì)照組常規(guī)行膽總管T管引流，試驗(yàn)組采取膽總管一期縫合，經(jīng)膽囊管放置細(xì)測(cè)壓管，不放置T管膽總管引流。

1.2.2 膽道壓力監(jiān)測(cè) 在輸液架上，將直徑為1.0 cm的玻璃管與刻有厘米水柱的刻度尺相貼，連接三通開(kāi)關(guān)與連接管，將30 cm高度的100 mL生理鹽水輸液器與其一端相連，T管則連接另一端，測(cè)壓管零點(diǎn)保持在右側(cè)臥位右鎖骨中線水平，將液體充滿測(cè)壓管，對(duì)輸液器進(jìn)行夾閉，當(dāng)測(cè)壓管液柱高度停止時(shí)顯示的刻度，即為膽總管壓力，單位用cm H2O表示。然后將輸液器打開(kāi)，記錄50 mL生理鹽水經(jīng)T管滴注結(jié)束時(shí)間（min），從而計(jì)算出每分鐘膽管流量（mL/min）和流量阻力（膽總管壓力/流量）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 經(jīng)T管膽道流變學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè) 術(shù)后1、3、7天經(jīng)T管測(cè)定膽總管壓力、流量、流量阻力。

1.3.2 膽汁排泄情況指標(biāo) 包括術(shù)后血γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、膽紅素、膽汁酸總量。

1.3.3 其他指標(biāo) 記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、住院時(shí)間及治療費(fèi)用等。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[3]對(duì)兩組術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行t檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)用（x±s）表示，α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)；組間不同時(shí)點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

40例患者手術(shù)均成功，術(shù)后均未見(jiàn)腹脹、腹痛、胃寒、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染等不適。術(shù)后1例一期縫合患者發(fā)生少量膽漏，予通暢引流后未見(jiàn)不適。本研究所選病例中，膽道探查術(shù)后，T管引流組與一期縫合組在術(shù)后第1、3、7天對(duì)比膽總管壓力、膽管流量阻力、靜脈血中直接膽紅素、總膽汁酸及ALP、GGT的量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組術(shù)后膽總管壓力比較

術(shù)后第1、3、7天兩組膽總管壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。不同時(shí)點(diǎn)膽總管壓力值不全相同（F = 64.135，P = 0.000）；兩組間膽總管壓力值未見(jiàn)不同（F = 0.755，P = 0.427）；治療方法與時(shí)間因素之間不存在交互效應(yīng)（F = 0.426，P = 0.528）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后膽管流量阻力比較

術(shù)后第1、3、7天兩組膽總管壓力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。不同時(shí)點(diǎn)膽總管流量阻力值不全相同（F = 79.228，P = 0.000）；兩組間膽總管流量阻力值未見(jiàn)不同（F = 0.413，P = 0.147）；治療方法與時(shí)間因素之間不存在交互效應(yīng)（F = 0.977，P = 0.518）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后靜脈血中直接膽紅素及總膽汁酸比較

兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。不同時(shí)點(diǎn)直接膽紅素與總膽汁酸值不全相同（F = 37.226，P = 0.000）；兩組間直接膽紅素與總膽汁酸值未見(jiàn)不同（F = 0.912，P = 0.330）；治療方法與時(shí)間因素之間不存在交互效應(yīng)（F = 0.672，P = 0.429）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)后靜脈血中ALP、GGT比較

兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。不同時(shí)點(diǎn)血ALP、GGT值不全相同（F = 102.339，P = 0.000）；兩組間血ALP、GGT值未見(jiàn)不同（F = 1.742，P = 0.672）；治療方法與時(shí)間因素之間不存在交互效應(yīng)（F = 0.839，P = 0.762）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者膽道探查術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

與引流組相比，縫合組的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥例數(shù)、疼痛評(píng)分分值、住院天數(shù)及治療費(fèi)用等相關(guān)指標(biāo)均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。見(jiàn)表5。

3 討論

肝臟膽汁分泌所產(chǎn)生的正壓與Oddi括約肌的舒縮功能的調(diào)節(jié)形成的壓力便是膽道壓力，膽道壓力的正常是膽汁暢流的前提之一[4]。本研究證實(shí)，適合做一期膽道縫合的患者，放與不放置T管，二者術(shù)后第1、3、7天的膽道壓力與阻力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。腹痛腹脹是膽道梗阻患者的主要臨床表現(xiàn)之一，膽道壓力越高，癥狀往往越明顯，可能與膽總管膨脹致使膽管壁神經(jīng)受牽拉有關(guān)，因此，通過(guò)膽道測(cè)壓，我們不但可以解釋一些相關(guān)臨床癥狀，也可以動(dòng)態(tài)反應(yīng)術(shù)后患者膽道功能的恢復(fù)情況。本研究所有患者術(shù)后均無(wú)明顯腹痛腹脹等不適。當(dāng)膽管壓力上升到一定程度，膽汁分泌就會(huì)停止，直接膽紅素和總膽酸的代謝就會(huì)受到影響。本研究顯示，一期縫合組與放置T管組術(shù)后第1、3、7天靜脈血中血總膽汁酸量、直接膽紅素、ALP、GGP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。對(duì)于適于做膽總管一期縫合的患者，術(shù)中放置與不放置T管在術(shù)后膽道壓力、阻力及肝臟代謝方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以及通過(guò)不同時(shí)點(diǎn)兩組間各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行比較，兩組未見(jiàn)明顯不同。總之，本研究結(jié)果顯示對(duì)于一些膽總管條件滿足一期縫合的患者，行T管引流在緩解膽總管壓力及改善肝功能代謝方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

由于縫合組不需術(shù)中放置T管，故減少了手術(shù)時(shí)間。縫合組避免了術(shù)后T管對(duì)腹壁刺激以及膽汁可能沿T管滲漏至腹壁所致疼痛，故術(shù)后疼痛評(píng)分較T管組低。本研究顯示，縫合組1例發(fā)生切口感染，T管引流組1例發(fā)生切口感染，1例發(fā)生輕度膽漏，1例發(fā)生膽道出血，均予換藥處理，通暢引流后治愈。且縫合組術(shù)后不需夾管試驗(yàn)及T管造影或膽道鏡檢查，故減少了住院天數(shù)及治療費(fèi)用。故本研究中，縫合組優(yōu)勢(shì)顯而易見(jiàn)。

T管可將膽道探查術(shù)后的大量膽汁引流至體外，膽汁內(nèi)含有豐富的膽酸鹽，若腸道內(nèi)膽酸鹽丟失，可致腸道毒素?zé)o法被清除，毒素入血后可相應(yīng)引起肝、腎等重要臟器的功能損害[5]。此外，膽鹽的流失還會(huì)引起腸道內(nèi)脂溶性維生素的吸收障礙，致使人體結(jié)合鈣水平下降，進(jìn)而引起骨質(zhì)疏松、骨軟骨病等相關(guān)疾患[6]。另外，膽道探查術(shù)后放置T管有意外脫落的風(fēng)險(xiǎn)，可能造成腹膜炎等并發(fā)癥，甚至需二次手術(shù)或膽道鏡下重新置管，增加了患者的痛苦及費(fèi)用[7]。再者，T管的放置還可能會(huì)導(dǎo)致膽總管逆行感染，可能引起膽道感染甚至出血[8，9]。因此，隨著膽道外科發(fā)展的日益成熟，對(duì)于合適的患者，行膽總管一期縫合已經(jīng)逐漸被認(rèn)可。

通過(guò)近年來(lái)臨床上的探索，我們認(rèn)為嚴(yán)格規(guī)范的操作對(duì)膽道探查術(shù)后患者的預(yù)后有顯著意義，總結(jié)如下：①膽總管下段探查時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免過(guò)度刺激十二指腸乳頭，否則會(huì)引起出血及水腫。②取凈膽總管結(jié)石，明確狹窄病因。③術(shù)中注意避免損失Oddi括約肌。本研究縫合組術(shù)后1例發(fā)生膽漏，考慮與術(shù)中縫合欠妥有關(guān)，經(jīng)改進(jìn)后，無(wú)患者發(fā)生膽漏。膽道一期縫合的方法：選用4-0或5-0的可吸收線血管逢連全層鎖邊縫合膽總管，針距為1～1.5 mm，縫合后干紗布覆蓋縫合面，檢驗(yàn)有無(wú)膽漏，若發(fā)現(xiàn)膽漏區(qū)，可間斷縫合。總之，行膽總管一期縫合需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，嫻熟應(yīng)用膽道鏡，術(shù)中取凈膽總管結(jié)石，避免副損傷，正規(guī)縫合膽管，術(shù)后進(jìn)行有效的腹腔引流。

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（收稿日期：2012-09-12）