空腸造口裝置營(yíng)養(yǎng)支持在上消化道大手術(shù)后的應(yīng)用

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)空腸造口裝置營(yíng)養(yǎng)支持在上消化道大手術(shù)后的安全性和有效性。 方法 60例上消化道大手術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，分別留置空腸造口與鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，觀察術(shù)后兩組各項(xiàng)指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，除排氣時(shí)間外，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 空腸造口穿刺裝置的營(yíng)養(yǎng)支持在上消化道手術(shù)后能明顯地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，與留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管相比，胃腸功能恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少，有較高的安全性和有效性。

[關(guān)鍵詞] 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；空腸造口置管；上消化道手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R459.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2013）02-0045-02

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）在臨床營(yíng)養(yǎng)治療中占有愈來愈重要的地位，并被公認(rèn)為有胃腸道功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選方式。恰當(dāng)?shù)男g(shù)后EN不僅較腸外營(yíng)養(yǎng)節(jié)約醫(yī)療成本，更能增進(jìn)內(nèi)臟和肝臟循環(huán)，提高腸黏膜血流量，防止黏膜通透性增加，維護(hù)胃腸道結(jié)構(gòu)和功能[1，2]。胃腸道術(shù)后短期功能障礙主要局限于胃和結(jié)腸，其中胃麻痹1～2 d，結(jié)腸麻痹3～5 d，小腸蠕動(dòng)吸收功能術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)[3，4]。因此，主張?jiān)谑中g(shù)后早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更符合人體消化的生理狀態(tài)，是首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月～2012年1月在山西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)院普外科進(jìn)行上消化道大手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為觀察組（留置空腸造口管）和對(duì)照組（留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管）兩組。觀察組：胃癌全胃切除術(shù)患者10例，胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)患者18例，胰腺囊腫內(nèi)引流術(shù)2例；男18例，女12例；年齡32～80歲，平均（59.47±13.96）歲。對(duì)照組：胃癌全胃切除術(shù)患者9例，胰十二指腸聯(lián)合切除術(shù)患者21例；男21例，女9例；年齡34～78歲，平均（60.33±9.88）歲。兩組患者的年齡、性別構(gòu)成比、身高等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

胃大部分切除、胃-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)后；胰十二指腸切除術(shù)后、胰膽胃空腸吻合術(shù)后，常規(guī)沖洗腹腔，放置引流管。觀察組將腹腔內(nèi)腸管自然排列后，應(yīng)用華瑞公司的福瑞克FKJ實(shí)施空腸造口術(shù)。選定Roux-Y吻合口遠(yuǎn)側(cè)5～10 cm為穿刺點(diǎn)，套管針斜行刺入腹壁，造口管經(jīng)套針引入腹腔，掰裂并退出套管針?？漳c穿刺選在距Treitz韌帶10～15 cm處，將另一根穿刺針刺入空腸系膜的緣黏膜層和肌層之間，在黏膜下層潛行4～6 cm，空腸造口管經(jīng)套管針引入腸腔約30 cm，掰裂并退出套管針?？漳c穿刺點(diǎn)做荷包縫合并縫成隧道潛行4～6 cm。與腹膜三點(diǎn)縫合固定。腹膜外固定營(yíng)養(yǎng)管。術(shù)后第1天給予10%葡萄糖液500 mL自空腸造口管滴入，第2天開始經(jīng)空腸造口管恒溫恒速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（TPF-T），灌注速率開始為20 mL/h，每隔4 h用溫生理鹽水50 mL疏通管道，防止?fàn)I養(yǎng)液結(jié)晶殘留、阻塞管腔，以后逐漸加量至（70～90） mL/h，術(shù)后4～7 d停止灌注，患者恢復(fù)半流質(zhì)飲食。對(duì)照組則留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)中調(diào)整鼻腸營(yíng)養(yǎng)管距胃空腸吻合口約40 cm處，胃管則留置在過食管-空腸吻合口20 cm處。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方案同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的腸道功能恢復(fù)情況、住院時(shí)間和住院費(fèi)用。觀察兩組患者術(shù)后第1天和術(shù)后第7天的營(yíng)養(yǎng)和免疫指標(biāo)的變化。觀察兩組患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況，記錄惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、肺部感染和吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腸道恢復(fù)時(shí)間

觀察組肛門排氣恢復(fù)明顯快，有顯著性差異（P < 0.01）；而排便恢復(fù)時(shí)間雖短于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用

觀察組的住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用均少于對(duì)照組，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)

觀察組和對(duì)照組（除肌酐P > 0.05）術(shù)后第7天的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均顯著高于術(shù)后第1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。觀察組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)的恢復(fù)情況均高于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組有1例患者在術(shù)后出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，并將鼻空腸管拔出，致使改行腸外營(yíng)養(yǎng)，觀察組則全部順利完成。對(duì)照組發(fā)生輕度并發(fā)癥如惡心、嘔吐2例，咽喉疼痛4例，重度并發(fā)癥如吻合口瘺1例，肺部感染2例；觀察組耐受性皆良好，發(fā)生輕度腹脹1例，中度腹瀉1例。兩組比較有顯著性差異（χ2=6.67，P < 0.01）。

3 討論

消化道腫瘤患者因長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)食受影響，并處于長(zhǎng)期消耗狀態(tài)，所以普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。而術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激，消化道失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)糖的利用下降，蛋白質(zhì)、脂肪分解明顯增加，尿氮排出增多，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，從而進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良。國(guó)外最近薈萃分析顯示，胃腸術(shù)后行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥（尤其是在吻合口瘺及病死率），且能明顯縮短住院時(shí)間[5]。大量臨床研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合，增加手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6，7]。在本研究中，患者多為腫瘤患者，在其治療中，營(yíng)養(yǎng)支持的主要目的在于通過改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，從而減少后期抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，改善患者預(yù)后。因此，胃腸手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持方式至關(guān)重要，采取何種營(yíng)養(yǎng)方式可盡快恢復(fù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況則成為研究的重點(diǎn)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅價(jià)格低廉、符合生理性消化，并且有助于維持腸黏膜細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能的完整，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位；抑制代謝激素，降低腸源性高代謝反應(yīng)；糾正腸黏膜缺血，增加內(nèi)臟血流。因此主張?jiān)趧?chuàng)傷和手術(shù)后，早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并作為首選的營(yíng)養(yǎng)方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方式最常用的是留置鼻空腸管和術(shù)中放置空腸造口裝置，但目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道二者之間的差異。而本文采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)二者的有效性和安全性進(jìn)行了科學(xué)有效地系統(tǒng)性評(píng)價(jià)。

通過本次研究，空腸造口裝置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于腸道功能的進(jìn)一步恢復(fù)及營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的恢復(fù)優(yōu)于鼻腸營(yíng)養(yǎng)管，更有效。從兩組并發(fā)癥分別為33.3%和6.7%可以看出，空腸造口裝置更加安全。在治療期間，將從胃管抽出的胃液回輸入營(yíng)養(yǎng)管時(shí)，空腸造口置管的患者更容易接受，心理負(fù)擔(dān)更小。最近一個(gè)綜合分析比較了胃和空腸喂食對(duì)誤吸的影響，顯示空腸喂食可明顯減少危重患者的肺炎發(fā)生率?？漳c造口行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，并可長(zhǎng)期留置。該方法較少發(fā)生液體飲食反流而引起的嘔吐和誤吸[8]；同時(shí)患者無明顯不適，機(jī)體和心理負(fù)擔(dān)小，活動(dòng)方便；減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥[9]。通過讓患者填寫對(duì)兩種營(yíng)養(yǎng)方式的滿意度評(píng)分表，得出觀察組95分，對(duì)照組83分。本研究使用的空腸造口裝置為可裂式，在術(shù)中操作更為簡(jiǎn)單、方便。

總之，空腸造口裝置方便實(shí)用、易于掌握，是一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)，適用于上消化道大手術(shù)，同時(shí)也適用于營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期不能進(jìn)食及高代謝、預(yù)期術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者，是一種更為安全、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑。

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（收稿日期：2012-10-26）