足月妊娠羊水偏少孕婦陰道試產對妊娠結局的影響

[摘要] 目的 分析足月妊娠孕婦羊水偏少進行陰道試產對妊娠結局的影響，探討胎兒生物物理評分（BPS）、催產素激惹試驗（OCT）及宮縮應激試驗（CST）在羊水偏少孕婦陰道試產中監測的意義。方法 對105例有完整臨床資料并行陰道試產的羊水偏少足月妊娠孕婦（研究組）進行回顧性分析，與同期100例羊水正常范圍的孕婦（對照組）進行比較，B超羊水指數法（AFI）估測羊水量，進行BPS、OCT、CST和胎兒臍動脈收縮期最大血流速度（S）和舒張末期血流速度（D）的比值（S/D）檢測，觀察羊水偏少對陰道試產的影響。結果 兩組患者產前胎兒生物物理評分、胎兒宮內窘迫發生率和新生兒窒息率比較，差異無統計學意義（P > 0.05），研究組中胎心率變異減速（VD）高于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05） ，研究組社會因素指征剖宮產顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。結論 羊水偏少孕婦在嚴密產前及產時監護下陰道試產是可行的，可有效降低剖宮產率。

[關鍵詞] 羊水偏少；陰道試產；足月妊娠

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0139-03

羊水過少是胎兒在宮內的危險信號，可導致胎兒缺氧和畸形，圍生兒發病率和死亡率明顯增高，嚴重影響圍生兒預后，需及時剖宮產為宜。但羊水偏少并不是剖宮產的絕對手術指征，羊水偏少患者終止妊娠方式仍存在爭議。本研究通過產前胎兒生物物理評分（fetal biophysic score，BPS）、催產素激惹試驗（oxytocin challenge test，OCT）、宮縮應激試驗（contraction stress test，CST）等產前、產時胎心監測在陰道試產過程中的作用，探討羊水偏少孕婦胎兒宮內情況和分娩方式，觀察陰道試產對妊娠結局的影響?，F就我院近兩年來收治的羊水偏少足月妊娠孕婦的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月～2012年7月我院產科收治的足月妊娠孕婦105例為研究對象（研究組），產前1～7 d行產科彩色B超檢查，符合羊水偏少的診斷標準；年齡17～38歲，平均年齡26.7歲，單胎妊娠，初產婦，孕次1～4次，平均2.1次，分娩孕周為37～41+6周，宮頸評分>6分，經催產素引產或自然臨產，并與同期B超診斷羊水量正常的足月孕婦（對照組）共100例的臨床分娩資料進行比較分析。兩組患者的年齡、孕周、孕次、產次、體重指數及宮頸評分等一般資料比較無統計學差異（P > 0.05）。所有患者均排除因胎膜早破所致羊水減少及其他高危因素需行剖宮產終止妊娠情況。

1.2 羊水偏少診斷標準收集方法

診斷標準：孕婦在B超下以臍為中心分為4個象限，測量各個象限羊水最大暗區的垂直徑線相加為羊水指數（amniotic fluid index，AFI），AFI在8.1～18 cm為正常羊水范圍，AFI≤8 cm為可疑羊水過少，診斷羊水過少的臨界值；AFI≤5 cm作為診斷羊水過少的絕對值[1]，AFI在5.1～8.0 cm之間為羊水偏少。B超由專人操作，羊水指數測量3次取平均值。收集方法：陰道分娩人工破膜或自然破膜時，放置接血器于產婦臀下持續收集估算羊水總量，剖宮產時以吸引器吸盡羊水以估算羊水量。

1.3 產前和產時監測方法

監測方法：分娩前1～2周根據Manning提出的利用胎兒電子監測儀進行無負荷試驗（NST）聯合B超監測其余4項指標：胎兒肌張力（FT）、胎動（FM）、呼吸運動（FBM）、和羊水量（AFV）5項指標來進行檢測，綜合監測比單獨監測更準確[2]。BPS評分每項2分，滿分10分；超聲多普勒檢查臍動脈最大血流速度和舒張期血流速度比值（S/D）；臨產后或行催產素引產時OCT及CST進行胎心監測。

產程中均需嚴密觀察胎心率變化，及時發現變異減速（variable deceleration，VD）和晚期減速（late deceleration，LD）等異常情況，破膜后仔細觀察羊水的性狀和黏稠度，對羊水重度污染、胎兒宮內窘迫或產程進展不順利者及時急診剖宮產術或陰道助產結束妊娠。

1.4 羊水糞染程度及新生兒Apgar評分標準

羊水糞染程度：Ⅰ度呈淺綠色；Ⅱ度深綠色或黃綠色；Ⅲ度棕黃色。Apgar評分：8～10分為正常新生兒；4～7分為輕度窒息；0～3分為重度窒息。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 B超測定羊水指數對實際羊水量的預測價值

羅喜平等[3]認為，AFI 5.1～8.0 cm時，實際羊水量平均為（280±130）mL，尤其AFI<6.0 cm，單個象限AFI最大值在2.0 cm以下時羊水更少，陰道試產可能出現新生兒重度窒息。本研究組105例患者中，實際測得羊水量<500 mL的羊水偏少者共有87例，B超診斷符合率為82.8%，結果表明羊水指數對實際羊水量有重要的預測作用。本研究發現，產前羊水指數診斷羊水偏少患者，B超下最大羊水池狹窄，最大羊水深度<2 cm時，實際羊水量極少。本研究組中有1例患者實際羊水量僅200 mL， 產時確診為羊水過少；其余17例患者實際羊水量則在正常范圍。

2.2 產前和產時監測情況比較

全部孕婦分娩前1～2周產前檢查無臨產先兆情況下均進行BPS評分，兩組BPS均>8分，兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05）；研究組有1例產前臍動脈S/D比值>3，對照組無臍動脈S/D比值>3，差異無統計學意義（P > 0.05）。產前或產時采用OCT或CST結果表明，研究組出現VD 6例，占5.7%，對照組4例，占4.0%，差異無統計學意義（P > 0.05）； 兩組孕婦產前均無LD出現；產時監護結果發現研究組VD17例，占16.2%，而對照組僅4例，占4.0%，差異有統計學意義（P < 0.01）；產時兩組LD比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。羊水污染情況比較，研究組羊水Ⅰ度污染發生率28例，占26.7%，對照組12例，占12.0%，差異有統計學意義（P < 0.05）；Ⅱ～Ⅲ度羊水污染，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 分娩情況及新生兒預后情況比較

研究組陰道分娩共65例，占61.9%，剖宮產40例，剖宮產率38.1%，對照組陰道分娩73例，陰道分娩率73.0%，剖宮產27例，剖宮產率27.0%；研究組輕度窒息發生13例（12.4%），對照組12例（12%），兩組均無新生兒重度窒息和新生兒死亡發生。兩組新生兒輕度窒息發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）；研究組剖宮產率與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。研究組因為社會因素指征剖宮產顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）， 但因胎兒宮內窘迫和產程進展不良及其他因素而作為剖宮產指征因素，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

3討論

3.1 羊水減少的發生率及其對胎兒的影響

胎兒吞咽、呼吸、排泄等活動均與羊水密切相關，通過羊水量及羊水性狀可以了解胎兒在子宮的生長發育和安危情況。羊水減少是胎兒宮內缺氧及缺氧后胎兒腎臟血流減少的重要標志[4]。隨著產科B超技術的提高和普及，B超估算羊水量已廣泛用于產前胎兒宮內情況監測。AFI<5 cm，羊水量<300 mL時為羊水過少，羊水過少的妊娠結局較差，圍產兒病率和死亡率均明顯升高，及時剖宮產使新生兒窒息率和病死率明顯下降。但臨床上羊水偏少發生率高于羊水過少[5]。較認可的羊水偏少診斷標準是AFI值在5.1～8 cm之間，國外稱為臨界AFI。羊水偏少的臨床處理及臨床意義備受關注，剖宮產不僅造成剖宮產率的上升，增加患者不必要的痛苦，還可能造成一系列術后近期或遠期并發癥，無疑會造成處理過度[6]。對處于臨界水平的、胎兒宮內情況良好、無其他高危因素的羊水偏少的足月孕婦，是否能在嚴密胎兒監測下采取陰道試產，而不是一味采取剖宮產手術，是目前受到產科醫生非常關注的問題。

3.2 產前、產時監護在羊水偏少陰道試產中的意義

羊水量雖不受神經系統急性功能變化的影響，但羊水減少可加重胎兒宮內不良情況[7]。產前及產時監護簡單無創，主要目的是了解胎兒在宮內的健康情況，及早準確區分圍生兒不良結局傾向的孕婦，給臨床醫生提供準確信息并進行個體化處理，降低圍生兒的發病率和死亡率。

BPS是產前監測胎兒安全有效的手段，通過FT、FM、FBM、NST和AFV等5項指標來了解宮內胎兒安危情況，其中前4項反映中樞神經系統功能，羊水量作為胎盤功能的遠期指標，其采用5項指標進行評估，較單一試驗更準確，其敏感性高，假陰性率低[8]。我們通過BPS評分發現兩組孕婦均>8分，提示胎兒宮內情況良好，無胎兒宮內窘迫發生。研究組僅有1例產前臍動脈S/D比值>3，對照組無臍動脈S/D比值>3，兩組比較差異無統計學意義。該例患者選擇剖宮產終止妊娠，預后良好。

所有孕婦臨產后進行CST試驗，如無臨產先兆進行催產素引產時則進行OCT試驗，產前胎心監測結果表明，研究組出現VD6例，對照組4例，兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）； 兩組孕婦產前均無LD出現；產時監護結果發現研究組VD17例，而對照組僅4例，兩組比較，差異有統計學意義（P < 0.01），與廖革紅結果有所不同[9]；產時監護兩組LD比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。結果說明羊水偏少孕婦在產時胎兒監護時發現VD的比例較對照組明顯增高，提示產時羊水偏少可能會造成宮內胎兒一過性缺氧，臨床醫師在產時仍需嚴密監測并及時吸氧及其他糾正缺氧處理措施，使胎心盡快恢復正常，防胎兒宮內缺氧加重。當宮口開大3～4 cm時應及時人工破膜了解羊水性狀以決定是否繼續陰道試產或改為剖宮產，以最大限度保證胎兒安全。兩組孕婦產前、產時LD發生率比較，差異無統計學意義。兩組孕婦均無新生兒重度窒息和新生兒死亡情況發生。

3.3羊水偏少的臨床處理方式和妊娠結局

本研究結果顯示，兩組新生兒輕度窒息發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。在剖宮產指征中，研究組因為社會因素剖宮產指征顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），說明羊水偏少孕婦往往因害怕羊水減少會對胎兒造成不良影響而因社會因素進行剖宮產終止妊娠。但本研究結果也說明，研究組因胎兒宮內窘迫和產程進展不良及其他因素而作為剖宮產指征因素兩組比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。說明無產科高危因素情況下，羊水偏少的足月妊娠孕婦，在嚴密產前和產時監測下進行陰道試產是可行的，有利于降低不必要的剖宮產率，并不增加新生兒不良預后。

[參考文獻]

[1] Rutherford SE， Phelan JP， Smith CV， et al. The four quadrant assessment of amniotic fluid volume： an adjunct to antepartum fetal heart rate testing[J]. Obstet Gynecol， 2003， 84（2）： 353-356.

[2] 樂杰. 婦產科學[M]. 第7版. 人民衛生出版社，2009：53.

[3] 羅喜平，黃燕儀，梁瑞霞，等. B超診斷羊水偏少孕婦陰道試產196例分析[J]. 中華婦產科雜志，1998，33（10）：585-587.

[4] 夏義欣，趙杉珊，夏曉艷，等. 生物物理評分在羊水偏少患者陰道試產中的應用[J]. 中華實用診斷與治療雜志，2011，25（12）：1174-1178.

[5] 文丹. 羊水偏少124例妊娠結局分析[J]. 中華婦幼臨床醫學雜志，2007， 3（4）：225-226.

[6] 趙巖. 羊水偏少孕婦陰道試產198例分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2007， 23（9）：720-721.

[7] 周彩虹. 超聲監測圍產期胎兒生物物理評分在臨床上的應用[J]. 實用臨床醫藥雜志，2008，12（8）：155-156.

[8] Kim SY，Khandelwal M，Gaughan JP. Is the intrapartum biophysical profile useful[J]. Obstet Gynecol，2003，102（3）：471-476.

[9] 廖革紅. 80例足月羊水偏少孕婦陰道試產可行性分析[J]. 中國醫藥導報，2012，8（18）：176-179.

（收稿日期：2012-11-23）