盆底懸吊術與傳統經陰道子宮切除術在治療盆底功能障礙性疾病中的療效研究

[摘要] 目的 探討盆底懸吊術與傳統經陰道子宮切除術在治療盆底功能障礙性疾病中的療效。 方法 選擇2010年1月～2012年1月于筆者所在醫院被確診為盆底功能障礙性疾病的患者96例，隨機分為觀察組48例行盆底懸吊術治療，對照組48例行傳統經陰道子宮切除術治療，對治療效果進行比較。 結果 觀察組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及總住院時間均明顯短于對照組；兩組患者術后2個月治愈率均為100%，6個月后觀察組患者復發率為2.1%，對照組為8.3%，差異無統計學意義；術后2、6個月，觀察組PFRI評分明顯低于對照組；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組。 結論 盆底懸吊術治療盆底功能障礙性疾病效果好，操作簡單，創傷小，患者術后恢復快，并發癥少，保留了患者的子宮，明顯改善了患者術后的生活質量。

[關鍵詞] 盆底懸吊術；陰道子宮切除術；盆底功能障礙

[中圖分類號] R711.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）02-0126-03

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）在老年女性中非常多見，主要表現有壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）及一系列盆腔結果及功能異常表現，嚴重影響女性的生活質量，已引起醫學界廣泛重視，國際尿控學會和婦科泌尿學會近年來提出了很多治療方面的理論、觀念和方法[1，2]。本文就盆底懸吊術與傳統經陰道子宮切除術治療女性盆底功能障礙性疾病的效果進行探討，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月由筆者所在醫院確診的盆底功能障礙性疾病患者96例，年齡44～76歲，平均 （54.7±10.6）歲，產次1～4次，46例患者有既往手術史，其中剖宮產史32例，結扎手術史9例，微創手術史5例；POP分度：Ⅰ度15例，其中合并尿失禁者9例，Ⅱ度27例，合并尿失禁者13例，Ⅲ度29例，合并尿失禁者21例，Ⅳ度25例，合并尿失禁者14例。將所有患者按照隨機數字表分為觀察組48例，行盆底懸吊術治療，對照組48例行傳統經陰道子宮切除術治療，兩組患者的年齡、產次、既往史、病情等一般資料經統計學比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 入組標準

盆腔臟器脫垂包括子宮、陰道前后壁以及穹窿部脫垂。入組患者均有絕經后或不規則陰道流血的表現，排除宮頸癌及潰爛，排除子宮附件病變患者。按照ICS制定的POP-Q標準進行分度，選擇Ⅰ度有手術要求者，Ⅱ度及以上有手術指征者。壓力性尿失禁入組患者均有咳嗽、大笑等增加腹壓動作后出現尿失禁，指壓試驗陽性，排除神經源性及心源性尿失禁，膀胱殘余尿量測定正常，且有手術意愿者。所有患者均知情同意，簽署手術同意書，無手術禁忌證。

1.3 治療方法

所有患者術前予常規手術準備，預防性抗生素應用。

1.3.1 觀察組 前盆底懸吊術：選平尿道口恥骨下肢外側及其外下1 cm左右穿刺，向下鉗夾并牽拉宮頸，使陰道前壁充分暴露，于膀胱陰道間隙注入生理鹽水進行水壓分離，沿陰道前壁向宮頸外口縱行切開陰道黏膜，游離膀胱，向兩側分離至暴露坐骨棘，將連接導引管的穿刺器從恥骨下肢外側穿刺點穿入，于盆腔筋膜腱弓近端經膀胱陰道間隙穿出，將導引器推出，留置導引管，送入導絲，固定于導引管。再于前一穿刺點外下1cm左右以同樣的方法刺入引導器，繞過盆腔筋膜腱弓遠端穿出膀胱陰道間隙。同樣的方法處理對側。將prolift網片平鋪在膀胱下，從兩端穿刺處牽出，網片上下緣采用間斷縫合的方法固定于主韌帶及膀胱宮頸韌帶上。采用可吸收縫合線縫合陰道筋膜，兩側收緊牽引縫線使網片懸吊于陰道前壁，留置約兩個手指的間隙后縫合陰道壁。盆底懸吊術：在距處女膜內側1cm的位置向陰道后穹窿縱行切開陰道后壁，肛門右側外下處將皮膚切開，將帶入網片一端的引導器穿入，跨過直腸，于坐骨棘水平穿出陰道壁，網片另一端于同一穿刺口穿入，在距離陰道口1cm左右從肛提肌穿出。同樣的方法處理對側。將prolift網片平鋪在直腸前，牽引線將網片固定在宮骶韌帶，與陰道直腸筋膜縫合。縫合陰道后壁，收緊線頭，檢查有無損傷直腸，后縫合皮膚。

1.3.2 對照組 經陰道子宮切除術：宮頸鉗鉗夾牽引宮頸，于膀胱底附著子宮頸處做一環形切口，注入生理鹽水分離陰道前壁及膀胱間隙，向兩側分離至陰道側穹窿，將膀胱游離沿腹膜反折向上推，切開陰道后壁，分離至子宮直腸返折處，鉗夾兩側血管韌帶，游離切斷，取出子宮體，縫合血管，無出血后用可吸收縫線結扎各殘端，術畢關腹。

1.4 觀察指標及療效評價標準

評價患者術中及術后情況，觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間（本研究以術后排氣時間為觀察指標）及患者住院時間。術后2個月復查POP-Q分度情況，小于Ⅰ度為治愈，否則即為復發。同時采用盆底障礙功能量表PFRI[3，4]分別于術后2、6個月評價患者生活質量，無癥狀計為0分，有癥狀但是不影響正常生活為1分，輕度影響生活質量為2分，中度為3分，嚴重影響為4分，以此類推，分值越高，對生活影響越大。

1.5 統計學處理

本研究所得計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，并應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，當P < 0.05時認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及總住院時間均明顯短于對照組， 差異有統計學意義（P < 0.05）。詳見表1。

2.2 兩組治療效果比較

兩組患者術后2個月治愈率均為100%，復發率均為0，兩組患者復發率及治愈率比較差異均無統計學意義（χ2=0.97，P > 0.05）；6個月后觀察組患者復發率為2.1%，對照組為8.3%，兩組患者復發率比較差異無統計學意義（χ2=1.26，P > 0.05），但此時對照組復發例數已見增多，故更遠期效果尚待考察。詳見表2。

2.3 兩組患者PFRI評分改善情況比較

術后2、6個月，觀察組PFRI評分明顯低于對照組，經分析，差異均有統計學意義（P < 0.05）。詳見表3。

2.4 兩組術后并發癥情況比較

觀察組術后出現排尿困難1例，術后切口感染1例，網片脫出1例；對照組出現膀胱損傷2例，陰道大出血1例，術后排尿困難3例，傷口感染2例，均對癥治療好轉，觀察組并發癥發生率（6.25%）明顯低于對照組（16.67%），差異有統計學意義（χ2=4.23，P < 0.05）。兩組無一例神經損傷患者。

3 討論

盆底功能障礙性疾病發病率高，據報道約有一半的絕經后女性存在此種疾病，但就診率極低，隨著社會的發展和人們文化水平的提高以及對疾病的認識、對生活質量要求的提高，此種疾病也越來越受到女性的關注。手術治療是改善此類患者癥狀、治療本病的首選方法[5]。基于盆底整體理論、吊床學說以及盆底陰道支持結構的理論，手術器械的發展改進，盆底功能障礙性疾病手術治療手段也在不斷提高和改進[6]。傳統觀點認為此類患者行子宮切除治療，可明顯降低術后復發率，但隨著越來越多的臨床研究以及手術方式的改良，傳統的手術方式已經受到越來越多的質疑。

盆底懸吊術作為一種微創的盆底重建手術方式，操作簡單，創傷小，患者術后恢復快，并發癥少，保留了患者的子宮，明顯改善了患者術后的生活質量。通過盆腔懸吊以及對盆腔結構的重建，達到模擬正常解剖結構、恢復盆腔功能的目的。補片的應用，對陰道、子宮及盆腔臟器脫垂意義重大，對存在組織薄弱或缺陷的患者尤其適用[7]。然而對于人體組織來說，作為一種外源性植入物，對其導致的感染等并發癥的報道也不少見，因此手術中要注意選擇網孔大小適合的補片，放置時盡量將其展平，并保持無張力的狀態，手術時一定要規范無菌原則。另外生物補片技術也在發展，這一問題勢必也將得到改善。對于合并壓力性尿失禁的患者，尿道中段無張力懸吊手術[7，8]，可以根據患者尿道活動情況進行尿道中段的懸吊，并放置于不同的位置，臨床報道效果明顯。針對術后出現排尿困難的情況，醫務人員在手術過程中，要尤其注意懸吊式的松緊度，糾正膀胱于合適的角度，手術中的每一個操作步驟均應考慮到術后會否影響患者正常功能，謹慎操作，盡量避免手術并發癥的發生[9，10]。

本研究顯示，盆底懸吊治療組患者在手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間及總住院時間均明顯短（少）于對照組；兩組患者術后2個月治愈率均為100%，6個月后觀察組患者復發率為2.1%，對照組為8.3%，差異無統計學意義；術后2、6個月，觀察組PFRI評分明顯低于對照組；觀察組并發癥發生率明顯低于對照組。由于本研究樣本量有限，尚需大樣本多中心的研究以取得循證學治療依據。

總之，隨著女性患者對盆底功能障礙性疾病的認識的提高和手術方式的改善及手術器械的發展改進，這一類患者在不久的將來勢必會得到更加積極有效的治療，臨床工作者對此類疾病的不斷探索，對女性患者生活質量的改善具有深遠的意義。

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（收稿日期：2012-10-31）