內窺鏡輔助下腋窩入路隆乳術的臨床體會

[摘要]目的：為了減少在常規隆乳術中由于分離時存在視覺誤區而對組織造成損傷，進而引起術中出血癥狀，探究在內鏡輔助下腋窩入路隆乳術的臨床可能性及優勢。方法：選擇2009年1月～2011年1月來我院就醫者52例，所有病例均進行雙側腋窩入路隆乳，觀察患者術中出血情況以及隆乳效果分析。結果：52例患者中，38例患者48h內兩側引流量小于20ml，13例患者48h兩側引流量小于30ml，只有1例患者48h兩側引流量大于30ml，在進行完引流后術后的5天內拔管。術后常規抗生素應用3日后無感染、出血等并發癥出現。乳房形態優美自然，活動度良好，出現包膜攣縮11例，6例患者出現術后乳頭乳暈感覺異常，術后1月后均恢復正常。結論：內窺鏡輔助下腋窩入路隆乳手術，創傷小、并發癥少、恢復快、效果好。但也有許多的局限性，如乳房下皺襞較薄弱的患者，如何在內窺鏡下進行脫細胞真皮片加強，如何解決在腋下切口進行腔內縫合固定的問題等等，還需進一步的研究與探討。

[關鍵詞]內窺鏡；腋窩入路；隆乳術

[中圖分類號]R655.8 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0148-03

Clinical experience of using endoscope-assisted armpit access augmentation mammaplasty

LI Gao-feng1，LV Ning1，Liuzhgang2

（1.Shengmeijia Outpatient of Shenzhen，Shenzhen 518000，Guangdong，China；2. Department of Plastic Surgery， Affiliated Xinhua Hospital of Dalian University，Dalian 116021，Liaoning，China）

Abstract： Objective To explore the clinical possibility and advantage of using endoscopy assisted the armpit access augmentation mammaplasty. In order to reduce error，because of the separation visual error， so as to cause damage to the organization， and then cause intraoperative bleeding symptoms. Methods Choose from January 2009 to January to our doctor is 52 cases， all cases were in double side armpit into the path of the patients were observed to have breast implants， intraoperatie bleeding breast augmentation and effect analysis. Results In 52 patients， and patients and h on both sides in less than twenty ml lead flow， 13 patients and h on both sides of the lead flow less than 30 ml， only 1 patients and h on both sides of the lead flow more than 30 ml， patients in the drainage after five days after drawing tube. The conventional antibiotic application in 3 without infection， bleeding complications. Breast shape beautiful nature， good activity， appear capsular contracture in 11 cases，6 cases （the nipple areola paresthesia， postoperative after a month are back to normal. Conclusions Using endoscope-assisted armpit access breast augmentation surgery， small trauma， fewer complications， rapid recovery， and the effect is good. But endoscopic prosthesis breast augmentation technology although there are a lot of advantages， there are still many limitations， such as breast plica under weak patient， how to take off the cells under endoscope leather piece of strengthening， how to solve the under arm incision for intracavity suture fixed problems and so on， but also we need to further research and discussion.

Key words： endoscopic；armpits into the road； augmentation mammaplasty

乳房不僅僅是女性最顯著的第二性征，還成為女性自信的源泉。據美國美容整形外科協會調查研究，隆乳術目前已經成為美國美容手術的第一位。而我國的隆乳手術也在逐年增加，常見的手術方法有2種，一種是自體脂肪移植隆乳，另一種是硅膠假體隆乳，也就是通常意義上所說的假體隆乳技術[1]。假體隆胸術又可以根據放置的層次不同分為：傳統平面、雙平面、三平面[2，3，4]。醫生會按照求美者的要求和情況選擇手術[5]。為了更好地減輕患者的痛苦和術后的并發癥，筆者自2009年10月至今，在內窺鏡輔助下，開展腋窩入路假體隆乳術52余例，積累了一些臨床體會，現報道如下。

1 臨床資料

求美就醫者共52例，年齡18～52歲，39例為未婚女性，13例為哺乳后乳腺萎縮（其中8例伴有輕、中度乳房松垂），均采用雙側腋窩入路。

2 手術方法

2.1 術前設計：術前充分了解求美者的需要后，直立位標出乳房假體置于區域的分離范圍，并在皮膚表面標記乳房下皺襞解剖位置。切口設計線一般位于腋窩的頂部，于最大腋下皺襞線外側做一長約2.5～3.5cm的切口。手術中受術者雙上臂呈60～80°外展并于手架固定。

2.2 麻醉：均采取全身麻醉，手術切口、置入入路及乳房下皺襞均輔以1%利多卡因（1：200 000腎上腺素）行局部浸潤麻醉。

2.3 分離范圍：切開術前設計的切口皮膚及皮下組織，到達胸大肌外側，先用手指在胸大肌下潛行剝離，手指達不到的地方用長柄乳房剝離器協助鈍性剝離，于胸大肌與胸小肌之間剝離出部分置入腔隙后，置入拉鉤與攝像頭相連的內窺鏡，在內窺鏡輔助下進一步按術前皮膚標記的范圍剝離。檢查剝離區域有無活動性出血及解剖層次的錯位，對置入腔隙內的纖維條索及肌肉條索切割、電凝止血、并調整位置。用套管針頭在乳房下皺襞刺入皮膚內達胸大肌下，以此作為內窺鏡離斷胸大肌的下側緣（圖1），如果患者術前下皺襞捏起厚度1.0～1.5cm，需在套管針的上方約1.0cm處離斷胸大肌。內側至胸骨旁內下方，外側至腋前線，使置入腔隙區域形成良好的弧線形態和由肌肉及筋膜構成的假體覆蓋層[6]。

2.4 假體置入：在內窺鏡輔助下仔細觀察肌肉有無出血點，必要時進行徹底電凝止血。確認無出血點后，用慶大鹽水反復沖洗植入腔，重新更換手套，將事先準備好的假體置于慶大鹽水浸泡3min后，自腋窩切口置入乳房假體。為了確保假體置入的形態范圍，可將手術床搖至半座位及座位觀察。假體乳房形態滿意后，雙側必須放置負壓引流管防止血腫及感染，逐層縫合創口，術區常規加壓包扎。

2.5 術后護理：術后常規應用抗生素3～5天，引流管一般留置24～48h，每日每側引流量少于15ml或者未見紅色引流液可拔管。術后3～4天去除包扎，7天間斷拆線。

3 結果

本組共52例，隨訪44例，最長隨訪時間3年。術后雙側胸部脹痛較傳統術式明顯減輕，引流量明顯減少，52例患者中，38例患者48h兩側引流量小于20ml，13例患者48h兩側引流量小于30ml，只有1例患者48h兩側引流量大于30ml，充分引流后術后五天拔管。術后常規抗生素應用3日后無感染、出血等并發癥出現。乳房形態優美自然，活動度良好，出現包膜攣縮11例，6例患者出現術后乳頭乳暈感覺異常，術后一個月后均恢復正常。運動時，乳房自然顫動，平臥側臥時，乳房隨假體向身體兩側移動，雙上臂上舉時，無假體移位及乳房變形，就醫者對術后效果滿意（圖2）。

4 討論

4.1 傳統腋窩入路隆乳術：目前最普遍的隆乳手術方法，假體置放的層次分為胸大肌下和胸大肌淺筋膜下[7]。胸大肌下假體隆乳術解剖層次清楚，手術操作剝離較容易，包膜攣縮發生率低，假體外形不易看出，由于有肌肉的承托作用所以假體不易下垂移位[8-9]。但是由于手術創傷較大，術后恢復時間長，疼痛明顯，又出現了胸大肌筋膜下的解剖放置層次。胸大肌筋膜下假體隆乳雖然有很多優點[10-12]，但是目前的盲視技術還不能準確進入胸大肌筋膜下，而且還增加了出血的風險[13]。所以，傳統的隆乳術需要結合先進的輔助設備用于臨床治療。

4.2 內窺鏡輔助：內窺鏡技術已經用于整形外科的各個領域中[14]。內窺鏡輔助下的整形手術操作不僅僅需要專門的手術設備，還需要術者嫻熟的手術技巧和對輔助設備的完美控制[15]。多年來，由于種種因素限制，內窺鏡輔助下的整形手術發展遠遠落后于其他美容手術，但是筆者通過幾年來對內窺鏡的研究與探討，發現內窺鏡輔助下的手術并發癥遠遠低于其他手術。內窺鏡輔助手術需要較小的切口，可以通過設備的引導，放大術野、提高清晰度、增加分辨率、定位準確、止血徹底，減少了盲視手術的眾多并發癥，提高手術的安全性，縮短了患者術后恢復的時間，減輕術后的疼痛[16-18]。在手術的效果上，也能夠達到患者的滿意。但是內窺鏡手術相比較設備花費較高、手術時間較長，對于操作者技術要求較高，也是目前全面發展所面臨的種種問題。

筆者經過多年的理論學習和臨床實踐總結，得出結論：內窺鏡輔助下腋窩入路隆乳手術，創傷小、并發癥少、恢復快、效果好。但內窺鏡假體隆乳技術雖然有很多的優點，還是有許多的局限性，比如乳房下皺襞較薄弱的患者，如何在內窺鏡下進行脫細胞真皮片加強，如何解決在腋下切口進行腔內縫合固定的問題等等，還需要我們進一步的研究與探討。

[參考文獻]

[1]欒杰.對隆乳方法中幾個基本問題的探討[J].中國美容整形外科雜志，2007，18（6）：401-403.

[2]Pereira LH，Sterodimas A.Transaxillary Breast Augmentation：A Prospective Comparison of Subglandular， Subfascial， and Submuscular Implant Insertion [J].Aesthet Plast Surg，2009，33 （5）：752-759.

[3]Jarrett JR，Cutler RG，Teal DF.Subcutaneous mastectomy in small，

large，or ptotis breasts with immediate submuscular placement of implants[J].Plast Reconstr Surg，1978，62（5）：702-705.

[4]Bracaglia R，Gentileschi S，Fortunato R.The \"Triple-Plane Technique\" for breast augmentation [J].Aesthet Plast Surg，2011，35（5）：859-865.

[5]宋儒耀， 方彰林， 主編. 美容整形外科學[M]. 第2 版. 北京： 北京出版社， 1992. 465～ 469

[6]陳育哲，余力. 內鏡整形手術學[M].北京：人民軍醫出版社，2011：194.

[7]李健寧，李東，馬勇光. 乳房美容外科手術圖譜[M]. 北京： 北京大學醫學出版社，2009：41.

[8]Khan UD.Dynamic breasts：A common complication following partial submuscular augmentation and its correction using the Muscle-splitting biplane technique [J].Aesthet Plast Surg，2009，33（3）：353-360.

[9]Regnault P.Partially submuscular breast augmentation[J].PlastReconstr Surg，1977，59（1）：72-76.

[10]Siclovan HR，Jomah JA.Advantages and outcomes in subfascial breast augmentation： a two-year review of experience [J].Aesthet Plast Surg，2008，32（3）：426-431.

[11]Tijerina VN，Saenz RA，Garcia-Guerrero J.Experience of 1000 Cases on subfascial breast augmentation[J]. Aesthet Plast Surg，2010，34（1）：16-22.

[12]Sampaio Góes JC.Breast implant stability in the subfascial plane and the new shaped silicone gel breast implants [J].AesthetPlastSurg，2010，34（1）：23-28.

[13]Siclovan HR，Jomah JA.Advantages and outcomes in subfascial breast augmentation： a two-year review of experience [J].Aesthet Plast Surg，2008，32（3）：426-431.

[14]Khan UD.Muscle splitting biplane breast augmentation [J]. Aesthet Plast Surg，2007，31：353-358.

[15]黃金龍. 內窺鏡在美容整形中的應用[J].國外醫學外科學分冊，2 004；31 （4）：225-227

[16] Holcy. Endoscopic assisted t ransaxillary augmentation mamma

plasty[J].Br J Plast Surbg， 1993， 46： 332.336.

[17] Price CI， Eaves FF， Nahai F， et al . Endoscopic t ransaxillary sub.pectoral breast augment at ion[J]. Plast Reconst r Surg， 1994， 94： 612.619.

[18]Chaj Chir A， Benzaquen I， Spagnolo N， et al . Endoscopic augmentat ion mast oplasty[J]. Aesth Plast Surg， 1994， 18： 377.382.