內眥贅皮的成因、分類及手術治療進展

內眥贅皮常見于東方蒙古人種中，是位于內眥角前方覆蓋內眥部的一片呈斜向或垂直向分布的半月形皮膚蹼狀皺襞。約有50%以上的亞洲人存在內眥贅皮，且在單瞼的人群中出現率更高，達70%以上[1]。其特征表現為瞼裂變短，兩內眥間距顯寬。贅皮的掩蓋會遮擋部分視野，嚴重的會有內斜視的錯覺；若是重瞼伴內眥贅皮，亦會因為贅皮的遮蓋阻礙其內側成形而成為“半雙”，影響眼睛的美觀。本文就內眥贅皮的成因及矯治的進展綜述如下。

1 東方成年人的內眥部美學標準 [2]

瞼裂寬度：30～34mm，瞼裂高度：10～12.5mm，兩內眥間距：30～36mm，外眥較內眥稍高，內眥瞼裂角48°～55°，外眥瞼裂角60°～70°，內外眥連線與水平線夾角lO°左右。

2 內眥贅皮的解剖成因

每個時段的臨床工作者對內眥贅皮成因都持有其特定時期的看法。大家對它的認識是一個逐漸深入、不斷完善的過程。Schon[3]于1828年首次描述了內眥贅皮這個先天性缺陷，并闡述了東、西方人的差異性。早期學者們認為皮膚的富余是形成內眥贅皮的原因。1932年，Blair等[4]認為不是由于內眥部皮膚多了，而是皮膚分布不均所致，故提出了通過皮瓣轉移治療內眥贅皮。1989年，Jordan等[5]與1996年Park等[6] 都指出，亞裔民族內眥處眼輪匝肌及纖維脂肪性組織過多引起的內眥部皮膚異常張力是形成內眥贅皮的主要原因。2000年，Lee等[7]認為由內眥韌帶發出的致密結締組織纖維斜行進入內眥贅皮皺襞內，和眼輪匝肌纖維對贅皮的牽拉是形成亞洲人內眥贅皮的主要原因。2001年，趙宏武等[8]通過解剖證實：內眥處眼輪匝肌肌纖維的走向與內眥部表皮裂線和重力性皺紋線一致，其走向決定著內眥部眼瞼皮膚的形態分布。內眥贅皮是眼輪匝肌深、淺頭肌纖維（尤其是瞼板前部和眶隔前部肌纖維[1]）于內眥韌帶起始處錯位、錯構所致，且伴有皮下組織增厚。2003年，張海明等[9]在術中發現內眥贅皮的皮膚層很薄，其下緊貼的是結構異常的內眥韌帶淺頭，這有所不同于趙宏武、宋建星等所見。不管是哪一型內眥贅皮，均有上或（和）下瞼的眶隔前眼輪匝肌聯合部止點的錯位，其錯位的程度決定了內眥贅皮的嚴重程度。迄今，學者們對于內眥贅皮的成因已進行了很深入的分析。大家對“內眥部皮膚及深層組織結構、位置異常而造成內眥贅皮”這一觀點基本保持一致，但對于眼輪匝肌是如何錯位起始于內眥韌帶的解剖關系仍未細究。

3 內眥贅皮的分類

3.1按形成原因分類：①先天性：其成因尚不完全清楚，有學者認為鼻根部皮膚發育過?；蝻B骨、鼻骨發育不足，使得多余的皮膚堆積形成皺褶 [10-11]；還有人解釋為眼輪匝肌纖維“Z”形扭結或與內側上瞼提肌腱膜相連接[12-13]所致；②后天性：多由外傷、燒傷、燙傷等原因所致，單側多見，且多為瘢痕性，常伴有鄰近組織器官的損傷。

3.2 按解剖形態學分類[12]：根據Duke-Elder的分類，內眥贅皮可分為以下幾型：①眉型內眥贅皮；②瞼型內眥贅皮；③瞼板型內眥贅皮；④倒向型內眥贅皮。其中眉型內眥贅皮很罕見，有學者[14]提出眉型內眥贅皮也許不存在。內眥型和瞼板型贅皮是在亞洲人種中最常見的類型，常常單獨存在。

3.3 按內眥贅皮的嚴重程度分類：根據淚阜被內眥贅皮遮蓋的程度將其分為三度[15]：①輕度：淚阜被贅皮遮蓋小于1/2；②中度：淚阜被贅皮遮蓋等于1/2；③重度：淚阜被贅皮遮蓋大于1/2。

3.4 瞼裂狹小、上瞼下垂、倒向型內眥贅皮綜合征（Blepharophimosis， ptosis， and epicanthus inversus syndrome，BPES）[16]：是一種常染色體遺傳疾病。數項研究證實其存在基因的突變，諸如位于染色體3q21-24上的FOXL2基因的缺失或移位[17]。由于BPES缺陷的復雜性使得其治療變得困難和具有爭議性，其爭議主要圍繞是通過一次還是分多次手術來達到矯正的目的。有學者[18]認為應首先矯正內眥贅皮和內眥間距過寬，6個月后再矯正上瞼下垂。

4 手術治療方法

輕度贅皮對眼睛的美觀影響不大，而中、重度贅皮因嚴重影響眼部外形美而需考慮手術矯正。兒童可隨著年齡的增長、鼻梁的發育而于早年逐漸消失。鼻根平塌者若通過隆鼻術可使兩內眥內收，且內眥間有了立體感而不再影響眼型美觀者，可不必矯正。

4.1 單純皮膚切除：Von Ammon[19]首次提出了內眥贅皮的矯正方法，即鼻側梭形皮膚切除法。那個時期，學者們認為內眥部橫向皮膚過多是形成贅皮的原因，所以許多單純切除皮膚的術式應運而生。如：半月形皮膚切除法[20]、箭形皮膚切除法[21]、贅皮切除并石蠟油注射隆鼻術[22]。這些方法都是首先切除內眥部多余的皮膚，剝離皮下組織后，向鼻側牽拉內眥部皮膚，露出內眥角后縫合皮膚。皮膚的切除使內眥部張力更為緊張，術后瘢痕明顯，效果不佳。

4.2 局部皮瓣轉移： 1932年，Blair等[4]提出了三角瓣法治療瞼裂狹小，這開創了局部皮瓣轉移用于治療內眥贅皮的新紀元。直到現在，臨床上許多矯正術仍以局部皮瓣轉移為基礎?，F簡要介紹如下：

4.2.1 “Z”成形術：是矯正內眥贅皮的基本術式之一。設計時可根據贅皮輕重、類型及形態靈活地調整“Z”形切口的位置，各皮瓣的大小及轉移的角度。

利用一個“Z”瓣的方法：Rogman法[23]、Stallard法、 Park法[24]等均屬此法。①Stallard法[25]：方法為沿內眥贅皮緣做皮膚切口，在其切口上端向上瞼緣做垂直切口，切口下端斜向內上方鼻側方向做皮膚切口，三切口線等長。分離皮下組織，兩三角瓣交錯轉位后縫合。此法適用于輕度的先天性內眥贅皮，缺點是“Z”改形后有斜行瘢痕通過內眥部，可能因此形成新的瘢痕性內眥贅皮。針對這一缺陷，羅定安等[26]提出的改良“Z”成形術將內眥角的上下緣各作為“Z”之一臂，其上角位于上瞼內眥端，內眼角為“Z”的下角，以上瞼緣切口為中軸。兩三角瓣易位后，上瞼緣切口延伸后恰好與重瞼弧線吻接，不額外形成瘢痕。而下瞼緣切口緊靠瞼緣，也不會遺留明顯瘢痕。劉翠云等[27]在此基礎上增加了離斷內眥部異位眼輪匝肌及祛除皮下筋膜組織，以解除皮膚與異位的眼輪匝肌及皮下筋膜組織的粘連，形成新的內眥部解剖關系，不易復發；②反向“Z”字成形術[28]：囑患者睜眼，于淚小管水平線上3mm內眥贅皮緣內側2～3mm處定A點。B（B'）點為贅皮遮蓋時呈現的目內眥。標記贅皮皺襞緣，形成a瓣，其角度一般為60°。以a瓣向上外側轉位后內眥暴露的位置及兩側內眼角對稱情況來預先設計b瓣。囑患者于仰臥位凝視正上方，標記b瓣。a瓣為皮瓣，b瓣為肌皮瓣。沿設計線切開后分離出a、b瓣，兩皮瓣轉位時適當修剪，縫合切口（如圖1：A為術前設計；B為皮瓣轉位后牽拉鼻側皮膚所見）。這種方法是在安可忍等 [29]設計的反“Z”法上進行了改良，即把轉位后基底為重瞼線的a瓣定義為皮瓣，這樣更有利于重瞼線于內眥部的成形。而把b瓣定義為肌皮瓣，轉移后可避免內眥部過于歐化（凹陷過深）。術后除了A-B（B'）線可能形成的瘢痕外，其余Z臂的切口都被重瞼遮蓋了，這是其與傳統Z成形的區別。并且本技術還有簡單易學、出血少和損傷小的優點。

利用兩個或兩個以上的“Z”瓣的方法：可用于較嚴重的內眥贅皮，倒向型內眥贅皮及瘢痕性內眥贅皮。Converse雙Z法[30]、 Spaeth法[31-32]、Mustarde法[33-34]均屬此法。①Spaeth雙“z”成形術：囑患者睜眼，沿內眥贅皮緣全長切開皮膚，由切口中點向鼻側上下分別作兩等長的直線切口，再于贅皮緣切口上下端各作一斜向上下瞼緣的直線切口，此四切口的長度均為贅皮緣切口的1/2，由此得到雙“Z”形皮瓣。皮瓣下潛行剝離后，兩對皮瓣各自互相轉位；②Mustarde法：是綜合“Z”成形與“Y-V”成形術兩種手術方法而成的。其手術設計為：囑患者睜眼，參照瞳孔中央與鼻中線之間的中點于鼻側定出新內眥點p，向鼻側牽拉皺襞，使贅皮消失，于顯露的內眥點定p'點，連接pp'。于pp'中點向外側上下方分別做一與pp'成60°的直線，然后又從此兩直線末端向鼻側各作一45°的直線，此四線長度均短于pp'2mm。最后于p點（實際內眥點）作兩與pp'成60°向外側上下方的直線，其長度亦短于pp'線2mm。沿標記線切開，皮瓣下潛行分離，得到四個皮瓣。將p'點與p點縫合固定，其余皮瓣轉位后縫合切口。四瓣法在矯正內眥贅皮中療效確切，而且可用于嚴重的內眥贅皮而很少復發。但對于亞洲人來說，矯正后的內眥形態不自然，最終還會留下明顯的瘢痕。

4.2 Y-V成形術：手術設計：于內眥贅皮緣的淚阜水平定點A，將贅皮向鼻側牽拉皮膚直至完全暴露內眥贅皮下的內眼角，定出新內眥點B，連接AB水平線，AB長度可根據矯正情況適度向內延長。并在內眥部做橫“Y”形切口，皮瓣下分離后將贅皮向鼻側牽引后“V”形縫合。梁志偉等[35]強調在術中應充分離斷松解內眥部筋膜組織及眼輪匝肌，把新內眥點縫合固定在鼻側筋膜或骨膜上，可使瘢痕不明顯。Lee等[36]認為Y-V成形法內眥贅皮矯正術應著眼于“在重建正常內眥的基礎上，如何最大限度地防止瘢痕的形成”。

4.3 深部組織祛除法：在前人[5-6]的基礎上，王為農等[37]在臨床實踐中也發現贅皮下的眼輪匝肌常常表現為肥大增生，并認為分離切除肥厚的眼輪匝肌是最重要的步驟。術后效果滿意，也證實了內眥贅皮的形成至少部分與贅皮下增生肥厚的肌肉對皮膚產生異常的張力及其阻礙了皮膚與深部組織的聯系有關。

4.4 鼻側腱膜固定法[38]：此法的關鍵步驟是將新內眥角包括內眥韌帶縫合固定于深部的鼻側腱膜（緊挨鼻側基底部的骨膜表面、挾其組織時有固定、難于移動的感覺[39]）。其優點是手術設計簡單，操作容易，切口張力小，術后瘢痕不明顯，適合于各種類型的內眥贅皮。陳遠琨等[40]通過重瞼線鼻側小切口剪除內眥贅皮皮下部分深部組織，松解內眥韌帶及眼輪匝肌肌纖維，把內眥贅皮皮下掛帶部分真皮縫合固定于鼻側腱膜上。此法切口更為隱蔽，術后瘢痕不顯，但對中、輕度內眥贅皮效果明顯，對瘢痕性及重度內眥贅皮有一定局限性。

4.5內眥韌帶固定或折疊術：內眥韌帶是由Whitnall[41]首次通過解剖提出，并指出了其前后兩分支。后來Anderson[42]又報道了內眥韌帶的第三條分支，即內眥韌帶上支。內眥韌帶的主要作用是對抗眼輪匝肌水平拉力（尤其是前支）并維持內眥角的形態。對內眥韌帶采取折疊、懸吊、離斷后重新定位的方法有三方面作用：①減少術后內眥角回縮，尤適于瞼裂過小或眼距過寬的患者；②緩解內眥部皮膚張力、避免切口瘢痕增生；③加深了內眥部的凹陷，凸顯鼻根部和眼部的立體感，更加增添了眼睛的美感。殷世杰等[43]認為，采用內眥韌帶前支折疊可避免損傷內眥動靜脈及誤把內眥韌帶懸吊在覆蓋于鼻背筋膜上的降眉肌上。而內眥韌帶離斷后重新定位的方法，損傷較大、手術操作復雜。周莉萍等[44]認為：內眥韌帶前支的鼻側骨膜隆突止點解剖標志清楚、組織致密且厚、雙側對稱。若將內眥部皮下內眥韌帶起點縫合于此處，可使內眥韌帶縮短在內眥韌帶前支范圍內解決，避免了附近解剖結構的損傷；而且易于操作，線結打緊后組織不易撕脫，保證了內眥韌帶縮短的有效性，防止復發。

5 小結

隨著對內眥贅皮成因理解的不斷深入，前人發明了許多手術方法。每種方法各有其利弊，主要表現在瘢痕嚴重、遠期內眥角回縮、有些設計復雜且不易操作等。后來的臨床醫生對傳統的方法進行了各種改良，把許多新理論運用于改良的術式中[27，35，40]，形成了一種綜合的矯正方法。包括皮瓣轉移、贅皮下深部組織的祛除、對起始錯位眼輪匝肌的松解，內眥角的深層次固定，多余皮膚的祛除，以達到手術更簡單、切口更隱蔽，效果更持久，瘢痕更不明顯的目的。長期以來，切口處瘢痕形成一直是困擾我們的主要問題。我們手術是以純美容為目的，但只要是手術就要有切口，有切口就可能會留下瘢痕，尤其是對瘢痕體質的群體。所以探求一種兩全其美的辦法，可以在保證手術效果的前提下最大限度地減少瘢痕，這是我們后來者致力的方向。

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