功能部位皮膚軟組織缺損創面治療的新選擇

[摘要]目的：總結封閉式負壓引流（vacuum-assisted closure，VAC）技術聯合人工真皮（PELNAC）治療功能部位皮膚軟組織缺損創面的良好效果，推廣該治療方法的臨床應用。方法：2008年3月～2011年12月，筆者應用VAC聯合PELNAC治療11例患者13處創面，其中車禍傷9例、自行車輻條攪傷1例、過山車滾輪碾壓傷1例，所有創面均位于下肢，均為關節功能部位創面，9例有深部組織外露，伴有不同程度的關節功能障礙。圍手術期行全身支持治療，盡快擴創，行VAC治療，創面肉芽組織生長新鮮后行PELNAC移植，PELNAC血管化后，行自體刃厚皮片移植。結果：所有創面經VAC治療后，肉芽組織生長迅速，部分或完全覆蓋深部外露組織，行PELNAC加自體刃厚皮片移植，12處創面一次性愈合，總治愈率為92.3%。隨訪半年～3年，創面愈合后無明顯瘢痕增生，外觀較好，功能佳。結論：VAC聯合人工真皮治療功能部深創面，明顯縮短療程，提高愈合質量，值得進一步推廣使用。

[關鍵詞]封閉式負壓引流；創面；人工真皮；刃厚皮片

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0108-03

A new choice to treat skin and soft tissues defected wounds of functional part

LIU Fei，ZHANG Cheng-wei，GUO Zheng-dong，LIN Hai-bo，HONG Hao，YANG Wei-guo，LIANG Zhi

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Nanshan Affiliated Hospital of Guangdong Medical College，Shenzhen 518052，Guangdong，China）

Abstract： Objective To summarize good results of vacuum-assisted closure（VAC） combined with artificial dermis（PELNAC） to treat skin and soft tissues defected wounds of functional part， and extends clinical application of the method. Methods 11 patients with 13 wounds， hospitalized from March 2008 to December 2011， were treated with VAC and PELNAC. The traffic accident wounds （9 cases），injury due to roll by the wire spoke of bicycle（1 cases）， injury due to run-over by the roller coaster（1 cases）， all wounds are situated the joint of lower limbs， deeper tissue exposed（9 cases）， accompanying different degree joint dysfunction. All the patients were given systemic supporting treatment in perioperative period and early debridement， then were treated with VAC. After the fresh granulation tissue formed， did PELNAC graft， when PELNAC vascularized， did epidermal skin graft immediately . Results After treated with VAC， Granulation tissue grow rapidly， covered partial or all exposed deeper tissue. After PELNAC and epidermal skin graft， 12 wounds healed. The total healing rate was 92.3%. After a follow-up 6 to 36months，the healing wounds without hypertrophic scar， appearance speciously， and better function. Conclusion VAC associate with treated the deeper functional joint wounds， shortened the course of treatment obviously and improved the quality of healing. The method is deserved further promotion and application.

Key words：vacuum-assisted closure； wound； artificial dermis； epidermal skin

筆者本文中所指創面主要是那些位于功能部位、局部皮膚軟組織壞死或缺損、伴有深部組織外露的感染創面，伴有不同程度的關節功能障礙，因大多有肌腱、骨等外露，是臨床中較難處理的創面。傳統治療方法是通過擴創后，行常規換藥，待創面基底肉芽組織生長良好后，主要通過皮瓣修復[1]，治療時程漫長。近年來，人們應用VAC治療復雜創面，能明顯增加局部血供，促進肉芽組織生長，明顯縮短創面床準備時間[2-3]。人工真皮在臨床上逐漸普及使用后，不少學者[4]利用人工真皮結合自體刃厚皮片修復這種創面，取得了很好的效果，治療創傷小、創面愈合后外觀及功能較佳，且不以犧牲其他部位軟組織為代價，但療程長仍為其主要缺點。從2008年3月～2011年12月，筆者應用VAC聯合人工真皮治療11例患者13處皮膚軟組織缺損創面，明顯縮短療程，減輕患者痛苦，提高治愈率及愈合質量，獲得了更好療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料：本組患者11例，其中男7例、女4例，年齡8～44歲。其中車禍傷9例、自行車輻條攪傷1例、過山車滾輪碾壓傷1例，所有創面均為關節功能部位創面，伴有不同程度的局部功能障礙，其中踝關節處6例，膝關節處2例，足背跨足趾關節與踝關節處2例，跨踝關節與膝關節處1例，共13處創面，有2例患者有2處創面，其中11處創面有深部組織外露，其中有肌腱外露3例，有骨組織外露3例，肌腱伴骨組織外露4例，傷及肌肉深層1例。創面最大面積52cm×39cm，最小面積4 cm×3.5cm。所有創面均為外傷后創面，傷后致皮膚軟組織缺損和皮膚軟組織壞死，均收治入院治療，治療時間為17～49天。

1.2治療方法

1.2.1 圍手術期治療：創面較大者行全身支持治療。能正常飲食的患者，加強營養補充，以高蛋白飲食為主，飲食不佳的患者在鼓勵進食的同時，適當靜脈輸注脂肪乳劑、復方氨基酸，保證每例患者每天熱量所需。糾正水、電解質紊亂，間斷成分輸血、輸注人血白蛋白，盡快糾正貧血和低蛋白血癥。

1.2.2 VAC治療：全身情況許可時，立即行手術擴創與VAC治療。在腰硬聯合麻醉下，徹底清除創面壞死組織，止除活躍出血點，沖洗創面，安裝VAC。負壓裝置為廣東省雙靈藥業有限公司的“雙靈智能負壓創面引流裝置引流包”，根據創面大小與形狀修剪專用微孔海綿，海綿邊緣略超過創面周圍0.5～1cm，將修剪好的海綿貼敷于創面表面，外用專用薄膜進行徹底封閉，于創面中央處將薄膜剪一小口，外接帶吸盤的專用硅膠導管，連接負壓，醫用海綿霎時內陷，即創面封閉成功。術后予以壓力為-120mmHg，吸引1h，間歇1h的方式進行負壓吸引。吸引過程中密切觀察患者生命體征，每日記錄并觀察引流液的顏色、數量、性狀。術后第3～5天更換負壓引流包，隨后間隔3～5天換藥，根據創面肉芽組織形成情況決定更換次數。

1.2.3 人工真皮移植：創面基底肉芽組織生長良好后，立即人工真皮移植，人工真皮為廣州市濟源生物有限公司提供，日本株式會社生產的皮能快愈敷料（PELNAC），移植時創面充分止血，沖洗干凈，將人工真皮用刀片打孔后，貼附于創面處，縫合固定，外輕加壓包扎，外用石膏托外固定制動，術后根據術前創面情況，第2天或3天開始換藥。

1.2.4 自體刃厚皮片移植：人工真皮移植后5天左右，膠原蛋白逐漸被新生的肉芽組織所代替，逐漸血管化，外觀呈粉紅色，即可行自體刃厚皮片移植，創面面積較小者行整張皮片散在扎孔移植；創面面積較大者采用自體刃厚網狀皮片移植，皮片面積擴展比例為原面積的2倍。

2 結果

所有創面經VAC治療后，肉芽組織生長迅速、新鮮，創面較干潔，換藥時創面滲血豐富，出血均勻，所有創面都有不同程度縮小，肉芽組織部分或完全覆蓋深部外露組織，11處深組織外露創面中7處，經過VAC治療后肉芽組織爬行覆蓋外露深部組織，余4處骨外露組織范圍明顯較治療前縮小，治療后骨外露范圍最大的約3.0cm×2.5cm。12處創面人工真皮全部存活，4處仍有骨外露創面均被肉芽組織通過人工真皮橋梁生長覆蓋，1處創面因骨外露處形成腔隙，且較深，發生局部溶解，存活率為92.3%；12處人工真皮存活的創面移植自體刃厚皮片后，皮片存活良好，局部少許殘余創面形成者，通過常規換藥愈合。總治愈率為92.3%，1處創面骨外露局部人工真皮發生溶解患者，再次行擴創，開放形成腔隙，再次行VAC治療，肉芽組織長滿腔隙后，再行人工真皮移植及自體刃厚皮片移植，均一次性存活。隨訪6～36月，有2例患者因創面較大，深部重要組織缺損，局部部分功能喪失，1例為伴有踝關節開放性、毀損性骨折患者，踝關節骨組織缺失較多；1例為足背創面伴有多條肌腱毀損患者；余患者關節功能良好，外觀好，無明顯瘢痕增生，局部無攣縮。

典型病例：患者女，美國人，8歲，自行車輻條攪傷后致左踝部皮膚軟組織壞死、左脛骨下段粉碎性骨折及左腓骨下段不完全骨折，送我院急診，于急診科相應對癥處理，4天后左踝部皮膚軟組織發黑壞死，收住入我科，入院時左踝部腫脹明顯，內側見9cm×7cm皮膚軟組織壞死，黑色，表皮松滑，有較多黃色分泌物，可見一張力性水皰，水皰液為暗黃色。左小腿末端壓痛明顯，無畸形活動，關節伸屈均有輕度障礙（圖1）。完善相關檢查后，送手術室行左踝部創面切痂擴創+左側脛骨下端骨骺粉碎性骨折閉合復位克氏針內固定+創面封閉式負壓引流術。術中見左內踝部皮膚軟組織壞死，局部形成血腫，清創壞死組織及凝血塊后，見左內踝處骨組織外露，范圍約2cm×2cm（圖2），術后予以創面封閉式負壓引流治療，5天后更換負壓引流裝置，見創面基底肉芽組織明顯生長，肉芽顆粒均勻，觸之易出血，外露骨組織范圍縮小，約1.2cm×1cm（圖3），再次吸引治療5天后，創面肉芽組織較前生長更為豐富，骨外露均被肉芽組織爬行覆蓋（圖4），送手術室行左內踝部創面人工真皮移植+左踝石膏托外固定術，術后4天，人工真皮血管化后（圖5），行創面自體游離皮片移植術，同樣石膏托外固定，10天后創面全部愈合，皮片存活良好，克氏針內固1月后拔除，逐漸功能鍛煉，功能恢復佳，局部無瘢痕增生，外觀質地良好（圖6）。

3 討論

3.1 功能部位皮膚軟組織缺損創面的修復難點：功能部位創面的修復的難點主要在于在修復創面的同時，需最大程度地保留相應關節的功能。筆者文中有深部組織外露的創面，以往主要通過擴創換藥，促創面肉芽生長良好后，應用皮瓣來修復。但傳統換藥治療時程較長，因時間的延長常常造成創面肉芽水腫，不利于后期手術修復，皮瓣局部或全部壞死率高。皮瓣手術對全身要求較高，手術創傷大，要以犧牲其他部位局部軟組織、甚至功能為代價。隨著人工真皮的普及，不少學者[4]通過常規換藥，促進創面基底肉芽組織生長良好后，行人工真皮移植，可以使局部較小范圍的骨組織外露得到有效覆蓋，在此基礎上再行自體刃厚皮片移植，成功修復創面，且愈合后質量較佳，但這種治療方法，仍不能避免在常規換藥治療過程中較多換藥時的疼痛、治療時間長等缺點。隨著VAC在臨床上的普及使用，我們將VAC與人工真皮聯合應用皮膚軟組織缺損創面，能明顯縮短療程，減少換藥疼痛，療效顯著。

3.2 VAC治療皮膚軟組織缺損創面的原理及其優點：VAC是一種促進創面愈合的新型療法，近年來在我國逐漸興起。國外學者將其應用于多種急慢性復雜創面的治療，取得了良好的效果。隨著研究的深入，VAC的原理逐漸明晰：利用特殊醫用敷料將創面封閉，減少交叉感染；通過持續的負壓吸引，將創面的分泌物、細菌及一些壞死組織吸除，自動產生一個創面清創過程；密閉的環境和持續的負壓吸引，使創面表面形成持續的低氧或相對缺氧的微酸性環境，從而抑制創面病原微生物的生長，同時刺激修復信號的啟動，促使機體纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，形成加快纖維蛋白溶解的環境，創面內發生纖維蛋白溶解，進行自溶性清創[5-7]；VAC能增加創面血流灌注，促進肉芽組織生長。Morykwas MJ等[8]在研究中發現持續在-120mmHg負壓下創面局部血流量迅速增加，峰值可達到基線血流的4倍。在筆者治療的患者中，所有創面經VAC治療后，創面均較前縮小，肉芽生長迅速，部分或完全覆蓋深部外露組織，而且操作簡便，節省人力及物力，成本低；更難得的是它能減輕患者痛苦、明顯縮短療程，且很少有不良反應。

3.3 人工真皮在治療深部組織外露創面的優勢：人工真皮（PELNAC）主要是由抗原極低的無末端的膠原蛋白海綿和硅膠膜組成的雙層結構移植物，能夠覆蓋局部暴露的骨和肌腱，促進真皮樣組織生長，修復后創面可以形成有彈性、耐磨的皮膚結構，創面無收縮，瘢痕、色素沉著少，能保證肢體的外觀和功能。本文一例患者骨外露范圍達3cm×2.5cm，位于左外踝部，PELNAC移植后，成功覆蓋骨外露，有文獻[9]曾報告人工真皮移植覆蓋骨外露達7cm×4cm，尚需進一步研究，根據我們的經驗，一般直徑小于3cm骨外露，經VAC治療后周邊肉芽組織生長較好，人工真皮移植后可以成功覆蓋骨外露。不少學者[10]應用PELNAC聯合自體刃厚皮片移植治療皮膚軟組織缺損創面，簡單易行，降低手術風險，取得了很好的療效，創面愈合后，組織層次較單獨刃厚皮片移植治療全，局部組織相對較厚，質地較好，耐磨，不易破潰，外觀較好，局部瘢痕不明顯，不易產生攣縮，相應的關節功能恢復好。

3.4 VAC與人工真皮聯合治療皮膚軟組織缺損創面的更大優勢：筆者在運用VAC與人工真皮聯合治療復雜創面的過程中，發現這種治療方法能吸取了以往兩種治療方法的優點，并有相輔相成的優勢：①兩種方法相結合，能顯縮短療程；VAC較傳統換藥治療有增加局部血供，促進肉芽組織生長，明顯縮短創面床準備時間；經VAC處理后，再行人工真皮移植，亦明顯縮短了人工真皮存活的時間，在筆者應用VAC治療的創面，人工真皮移植后，一般5天左右即可行自體刃厚皮片移植，以往沒有經過VAC治療的創面需2周以上；②減少患者換藥痛苦，在傳統換藥治療療中，不避免地造成換藥痛，有些患者甚至不能耐受這種痛苦，放棄治療；因VAC在治療中，無需多次換藥，縮短創面準備時間及人工真皮存活時間，明顯縮短了患者治療痛苦時程；③更大地提高了治愈率。創面首先經過VAC治療后，明顯改善創面及創周狀態，創面肉芽生長新鮮，能有效減少深部組織外露范圍，甚至全部覆蓋深部外露組織，有利于后期人工真皮及自體皮片存活；④提高了愈合質量。經過兩種方法聯合治療后，局部組織層次相對較厚，創面愈合后較耐磨，外觀良好；⑤創傷小：兩種方法結合治療后，行自體刃厚皮片移植，避免了創面傷較大、且需要犧牲其他部位軟組織甚至局部功能的肌皮瓣手術，減少了額外的創傷。這種治療方法亦可以應用于非功能部位、局部皮膚軟組織缺損較多的創面，有利于減少局部瘢痕增生，更好地減輕局部外觀的影響。因這種治療方法操作簡便及適應證廣等優點，適合在各級醫療機構進行推廣應用。

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