足底內側島狀皮瓣修復足跟部深度創面

足跟部常因燒傷、凍傷、慢性潰瘍等切除后遺留皮膚軟組織缺損，并常伴有肌腱、跟骨、關節等外露，是創面修復外科的難題[1]。自2001年10月～2012年8月，筆者應用足底內側島狀皮瓣修復26例足跟部深度創面，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組26例，男18例，女8例。年齡12～76歲，平均32歲。病因：燒（創）傷引起的足跟深度創面10例；凍傷4例；慢性潰瘍12例。創面均位于足跟部，其中，跟骨慢性骨髓炎2例。足跟缺損面積3.8cm×4.0cm～8.5 cm×7.0 cm。感染創面行分泌物培養，清創換藥，充分引流，根據創面分泌物菌種與藥敏試驗，選用敏感抗生素控制感染。

1.2手術方法

1.2.1皮瓣設計：足底內側緣與內踝前緣延長線的交點為皮瓣的旋轉軸點；第一、第二跖骨頭連線的中點與旋轉軸點相連做為皮瓣的軸心線。皮瓣在跖筋膜下肌膜表面切取，切取范圍在軸心線兩側的足弓部。皮瓣形狀與創面相似，并比創面稍大，使皮瓣轉移后能無張力縫合。

1.2.2 創面處理：將創面壞死組織及周圍感染、水腫的皮膚及組織、瘢痕組織、肉芽組織、死骨、竇道徹底切除，電凝徹底止血。3%雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗創面3遍。

1.2.3皮瓣切取：依據皮瓣設計線，先切開皮瓣遠端的皮膚和跖筋膜，在踇展肌和趾短屈肌間找到足底內側動脈深支。隨后切開皮瓣的兩側，于跖筋膜下肌膜表面分離，將踇展肌和趾短屈肌分別向兩側牽開，將動靜脈血管束從肌間隙中分離出來，由遠及近掀起皮瓣，最后切開皮瓣蒂部，形成足底內側皮瓣。常規明道轉移覆蓋創面，皮瓣下置1～2枚引流片。供瓣區移植厚中厚皮片，打包固定。術后使用敏感抗生素。

2 結果

26例皮瓣全部成活，創面一期封閉。隨訪6個月～3年，平均6.8個月，皮瓣色澤正常，質地較正常足跟柔軟、耐磨、外形滿意。供區移植皮片成活良好，無水皰、破潰。

某女，76歲，雙手雙足凍傷，行截指（趾）術，左足清創后跟骨、跟腱外露，咬除壞死跟骨及跟腱，創面大小為7cm×6cm，即刻行足底內側皮瓣轉移修復，皮瓣大小約8.5 cm×7.0 cm。術后皮瓣成活良好，14天拆線出院。術后隨訪半年，皮瓣質地柔軟，色澤接近周圍皮膚，外形滿意（見圖1～3）。

3 討論

3.1 足底內側皮瓣血供特點：足底內側皮瓣的血供具有多源性，包括跗內側動脈、內踝前動脈以及足底內側動脈深、淺支，但足底內側動脈深支及其向足內側區發出的皮支是足底內側皮瓣的主要血供來源[2]。足底內側動脈深支做為足底內側動脈的直接延續，在踇展肌與趾短屈肌之間走行，途中發出許多皮支，這些皮支分布于足底內側緣和跖腱膜表面的皮膚，與足底外側動脈的皮支吻合。因此，皮瓣可以通過多個吻合支獲得足夠血供。皮瓣的回流靜脈為伴行的2條同名靜脈。

3.2 足跟深度創面的修復要求：足跟創面大多伴有跟骨、跟腱外露，皮片移植不能修復或培養肉芽創面植皮修復，病程長，愈合后皮片不耐磨，導致破潰復發。傳統的皮管、交腿皮瓣等，手術次數多，時間長，費用高，又需特殊體位固定，患者難以接受；游離皮瓣能較好的修復創面，但手術風險大，技術設備要求高，常難以在基層單位實施。因此，對足跟創面的修復應符合有感覺、穩定性好和外觀滿意3個基本原則[3]。我們認為，足底內側皮瓣處于非負重區且部位隱蔽，皮膚質地和結構特征與足跟類似，同時該部位皮瓣移植后仍伴有神經支配，具有感覺功能，是修復足跟軟組織缺損的首選皮瓣，尤其在基層醫療單位值得推廣。

3.3 足底內側皮瓣優缺點：優點：①足底內側動脈血管蒂恒定，解剖相對簡單，不犧牲肢體主要動脈；②足底內側皮瓣屬于典型的以次要部位修復主要部位，符合“受區修復好，供區破壞損失少，成活可靠，簡便易行”的原則[4]，皮膚的質地、色澤較接近，修復更加完善；③足底內側皮瓣不僅血液豐富，而且具有柔軟的深筋膜及脂肪組織，缺血耐受性好，比肌皮瓣更能耐受壓迫，有較高的機械抵抗力[5]，愈合后耐壓；④皮瓣切取時帶上跖底內側神經皮支構成有感覺的皮瓣轉移，使修復部位耐磨且不臃腫，同時防止足跟部因感覺障礙導致再損傷[6]；⑤本組2例合并慢性跟骨骨髓炎的創面得以修復，說明足底內側皮瓣具有抗感染能力，能修復合并慢性跟骨骨髓炎的創面，與吳世殷的結果一致[7]。缺點：①足底內側皮瓣面積有一定的局限性。對于較大面積的缺損，需選擇其它皮瓣修復；②供區不能直接縫合，需植皮方能封閉創面，且偶有神經瘤形成。

3.4 操作注意事項：①為防止足底內側動脈切斷后前足出現血運障礙，術前應通過多普勒超聲證實脛前動脈和足背動脈無損傷；②清創是手術成功的基本條件，術中要徹底清創，開放病灶基底部，清除肉芽組織、死骨，修平骨性突起及竇道，使皮瓣有一個健康的基床；③足底內側皮瓣具有感覺功能，在皮瓣切取過程中對進入皮瓣的神經分支應妥善保護；④由于筋膜蒂皮瓣的蒂部較寬，轉移后隧道處皮膚張力較大，易對蒂部產生壓力，導致靜脈回流障礙。筆者建議蒂部保留1cm寬皮膚并采用開放性隧道，適當游離隧道兩側皮下組織，盡量使隧道寬敞；⑤術后預防腫脹、及時拆線減張也是皮瓣成活的關鍵因素之一[8]。

[參考文獻]

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