應用雙側臀上動脈穿支島狀皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡

[摘要]目的：探討應用雙側臀上動脈穿支島狀皮瓣修復骶尾部巨大壓瘡的手術方法和療效。方法：11例骶尾部巨大壓瘡，均采用雙側臀上動脈穿支島狀皮瓣移位修復；創面范圍11cm×10cm～17cm×14cm，皮瓣大小20cm×11cm～22cm×14cm。結果：11例雙側臀上動脈穿支皮瓣全部成活，壓瘡創面一期愈合；隨訪1～3年，皮瓣不顯臃腫，無凹陷、感染、壞死，臀部外觀均良好。結論：臀上動脈穿支密集，血供豐富，營養皮膚及皮下組織范圍大，故臀上動脈穿支島狀皮瓣治療骶尾部壓瘡療效滿意，而使用雙側該皮瓣則是修復骶尾部巨大壓瘡的最佳選擇。

[關鍵詞]臀上動脈穿支島狀皮瓣；壓瘡；創面愈合

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0125-03

Repairing sacroiliac refractoriness decubital necrosis wound with double superior gluteal perforator island skin flaps

DA Xiang-dong1， NING Jin-long2， CAI Zhi-wen1， GUO Shi-kang1

（1.Department of Plastic and Burns Surgery，Lujiang People's Hospital， Hefei 231500，Anhui， China；2.Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University）

Abstract： Objective To investigate the operating approaches and therapeutic effect by shifting with double superior gluteal perforator island skin flaps （DSGPISF） in repairing sacroiliac decubital necrosis. Methods 11 patients， the wound's surface 11cm×10cm～17cm×14cm，the flap's size 20cm×11cm～22cm×14cm，were received with sacroiliac decubital necrosis underwent reconstructive operations by shifting with the DSGPISF. Results All the flaps survived completely with primary healing. 11cases were followed up for 1～3years， without fat and clumsy tissues， free from infection and clumsy tissues， free from infection and introcession， with no necrosis， and all the fundamentic appearances presented satisfactory. Conclusions Blood supply of superior gluteal perforator arteries that are plentiful， nutrition skin and subcutqneous are in large scope， so the curative effect of SGPISF in repairing sacroiliac decubital necrosis is satisfactory and using double the flaps is the best selection to the large wound.

Key words：superior gluteal perforator island skin flaps； sacroiliac decubital necrosis； wound healing.

骶尾部巨大壓瘡常由各種原因癱瘓、長期臥床不起致使局部過度受壓、缺血缺氧、血管栓塞、組織壞死腐脫繼而形成。其特點是壓瘡創面大而深，且合并不同程度的感染、低蛋白血壓、貧血。一旦發生壓瘡，若不能得到及時妥善治療，患者常因長期慢性消耗、敗血癥、多器官功能衰竭致死[1]。因此，選擇合適的皮瓣、徹底修復壓瘡創面，是阻止病情惡化的關鍵。2005年以來，我科應用雙側臀上動脈穿支島狀皮瓣修復11例骶尾部巨大壓瘡患者，均取得了滿意的療效，現介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組壓瘡患者11例，男9例，女2例，年齡18～75歲。其中頸胸椎骨折合并脊髓損傷、截癱者6例，脊髓炎合并癱瘓1例，脊髓空洞合并癱瘓1例，腦中風3例。骶尾部壓瘡均為深達骶尾骨的IV度壓瘡[2]。創面最小11cm×10cm，最大17cm×14cm。臀上動脈穿支皮瓣最小20cm×11cm，最大22cm×14cm。病程5個月～3年。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備：行血、尿、糞常規及心、肺、肝、腎功能等檢查，并需做血培養及創面分泌物細菌培養加藥敏試驗，依藥敏結果選擇敏感抗生素。術前加強營養支持治療，予以高蛋白、高熱量和高維生素飲食，糾正負氮平衡、低蛋白血癥和貧血。創面勤清理，一般每日一次或隔日一次，及時清除潰爛、腐脫組織，待創面已基本無壞死組織且可見新鮮肉芽組織形成時即可行手術治療。

1.2.2 皮瓣設計：以多譜勒超聲儀探明臀上動脈穿支點，并予美藍標記。沿壓瘡創緣左、右兩側分別至兩側股骨大粗隆部設計一V形皮瓣，并使標記好的穿支血管位于瓣中，欲切取的皮瓣依壓瘡大小、形狀而做相應設計，并予美藍標記。

1.2.3 壓瘡創緣清理：沿壓瘡創緣向外圍擴大約1cm做切口，將壓瘡周緣及創腔內的老化的炎性肉芽組織予以切除，骶尾部過高的失去活力的骨突予以鏟平，雙氧水、生理鹽水反復沖洗創腔，創腔內徹底止血，再以碘伏紗塊填塞創腔，等待修復。

1.2.4 皮瓣轉移修復：分別沿兩皮瓣設計線切開皮膚、皮下組織及部分深筋膜肌膜，并沿深筋膜和臀大肌間隙游離掀起皮瓣，注意勿損傷臀上動脈穿支動脈，一般保留兩個穿支[3]。創腔內徹底止血，除去碘伏紗塊，再以雙氧水和生理鹽水反復沖洗創腔，兩皮瓣向脊中線方向推移拉攏，并以絲線做相對應層次間縫合。兩瓣轉移后遠端留下的創口作“V-Y”成形縫合。創腔內置入引流管兩根并保持負壓引流，創口外敷以碘伏紗塊及適量的無菌敷料，并用腹帶做捆綁固定。

1.2.5 術中注意事項：①所有的壞死組織須徹底清除，突出明顯的骨突要鏟平；②解剖入路、層次要清晰，皮瓣分離時切勿損傷穿支血管；③若在設計的皮瓣區域內未發現臀上動脈穿支點則不能使用該皮瓣[4]。

1.2.6 術后處理：①避免皮瓣受壓，并注意觀察皮瓣血運；②常規給予敏感抗生素治療；③創口離肛門近，要防止糞便污染。

2 結果

11例22處臀上動脈穿支島狀皮瓣均成活，創面均Ⅰ期愈合，皮瓣無青紫、腫脹、水皰等發生，且傷緣對接處平整，外觀形態良好。

3 典型病例

某男，18歲，以“急性脊髓炎合并高位截癱繼發骶尾部壓瘡5個月”入院。體檢：骶尾部可見一約為14cm×13cm大小的壓瘡，骶尾骨外露、灰暗無光澤，創腔創緣有較多的壞死組織及膿液。入院后給予全面檢查、創面分泌物細菌培養加藥敏試驗，并予針對性地使用抗生素，同時給予加強營養、支持治療。入院后前10天壓瘡清創為每日一次，以蠶食法將壞死組織逐漸清除；10天后創腔內無明顯壞死組織及膿液，換藥改為間日一次。20天后患者全身狀況良好，壓瘡創緣已略有縮小，創腔內肉芽組織新鮮，遂予按排手術。術時壓瘡創面大小為11cm×10cm，設計左、右兩側皮瓣大小分別為21cm×11cm、20cm×11cm。將壓瘡創面徹底清創干凈、骶尾部過高的骨突予以鏟平后將兩側皮瓣向脊中線方向做相對拉攏縫合，皮瓣遠端創口做“V-Y”成形縫合。兩瓣下分別置放一引流管并保持負壓引流，并于術后6天、9天分別將引流管拔除。術后兩皮瓣血運良好，2周后創口Ⅰ期愈合且外觀形態良好。術后隨訪3年，無復發。

4 討論

穿支皮瓣是在肌皮瓣的基礎上不斷改進、演變成一種新的只有皮膚和皮下脂肪的皮瓣[5]。20世紀80年代末至90年代，先行者Koshima、Soeda、Kroll和Rosenfield即開發了肌皮穿支動脈皮瓣[5-6]，并逐漸應用于臨床，從而開辟了整形修復重建外科的新紀元。

穿支皮瓣是依其所處部位、供血動脈及穿過的肌肉而命名。如腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）、胸背動脈穿支皮瓣（TAP）、旋股外側動脈降支穿支動脈皮瓣（ALT）、腓腸內側動脈穿支皮瓣（MASP）等以及本文所介紹的臀上動脈穿支皮瓣（SGPISF）。

臀上動脈穿支島狀皮瓣（SGPISF）是以臀上動脈穿支為供血血管的皮瓣。其解剖學基礎為：臀上動脈起于髂內動脈后干，穿梨狀肌上孔出骨盆，分為淺、深兩支，淺支在臀大肌的下面，主要供應臀大肌，其穿支穿過臀大肌至骶尾皮下，供應皮膚和筋膜，臀上動脈穿支數平均為（5±2）支，平均內徑為（0.6±0.1）mm，平均分布范圍（69±56）cm，主要分布在髂后上棘和大轉子內側2/3處，解剖標志固定，變異少[7-8]。

與傳統的各種皮瓣相比，該皮瓣具有以下優點：①穿支多，血流豐富，厚實，質地柔軟而富有彈性，抗壓性好；②設計靈活，順應性好。因穿支動脈具有一定的長度和活動度，可做較大范圍的轉移且不影響皮瓣血運，故而可用來修復較大范圍的創面；③供區可直接縫合。不像其他種類皮瓣轉移后供區又留有新的創面，需再做附加皮瓣或植皮來修復；④對巨大型壓瘡創面，直徑超過10cm的，若做一側皮瓣則不足以修復，而使用兩側該皮瓣則能富余地修復骶尾部巨大創面，且兩臀部對稱，外觀形態好；⑤與臀大肌肌皮瓣相比，該瓣不損傷供區肌肉及主要血管和神經，不影響臀大肌功能，不影響髖關節穩定性；⑥與其他遠位皮瓣相比，更遵循“相似組織替代”原則；⑦切取更簡單、手術時間更短、成功率更高、更經濟適用且遠期效果更好。

總之，臀上動脈穿支血管分布區域恒定，管徑粗細適中，血流穩定可靠，從而為創面修復提供了良好的組織來源。尚有文獻報道它被成功地應用于乳房再造及其它組織再造[9]，因而具有廣泛的臨床用途。

[參考文獻]

[1]袁煒慶.雙側臀大肌皮瓣修復骶尾部IV度巨大褥瘡[J].廣西醫學，2009，31（8）：1150-1151.

[2]劉毅，張緒生，張誠，等.褥瘡的臨床分型及手術治療原則[J].中國修復重建外科雜志，2007，21（9）：932-936.

[3]徐志軍，李利平，鄭軍，等.應用臀上動脈穿支島狀皮瓣修復骶尾部難治性壓瘡創面[J].南華大學學報，2009，37（1）：59-61 .

[4]徐云欽，梁再躍，馮水云，等. 以臀上動脈淺支穿支血管為蒂分葉皮瓣修復骶尾部軟組織缺損[J].中國修復和重建雜志，2007，21（8）：850-853.

[5]Shaw WW. Breast reconstruction by superior gluteal microvascular free flaps without silicone implants[J].Plast Reconstr Surg，2007，72：409-501.

[6]Isao Koshima，Takahiko Moriguchi，Shugo Soeda，et al.The gluteal perforator 2 based flap for repair of sacral pressure sores[J].Plast Reconstr Surg，2006，1：628-683.

[7]穆蘭花，嚴義坪，欒杰，等.臀上、臀下動脈穿支皮瓣的解剖學研究[J].中華整形外科雜志，2005，21（4）：278-280.

[8]胡斯旺，戴開寧，梅勁，等.臀區穿支皮瓣的應用解剖學研究[J].中國臨床解剖學雜志，2006，24（2）：278-279.

[9]姚剛.穿支皮瓣[J].江蘇醫藥，2006，11（32）：1043-1044.