微小切口治療小兒鞘膜積液的美學效果探討

我院小兒外科于2002年11月～2011年2月， 在微小切口治療小兒腹股溝疝的基礎上[1]， 用微小切口治療小兒鞘膜積液， 取得了較好的美學和臨床效果， 現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例721例， 均為男性， 年齡1～6歲（平均3.2歲）。雙側鞘膜積液130例，單側591例，其中右側451例，左側270例。患兒均為腹股溝或陰囊腫物，質韌，邊界清楚，可捫及上極，擠壓腫物不消失，透光試驗陽性。B超檢查提示囊性腫物，邊界清楚。

1.2 方法：采用氯胺酮靜脈麻醉加1%的利多卡因局部浸潤麻醉，取仰臥位，常規消毒鋪巾，選取患側恥骨結節外上方，相當于腹股溝管外環皮膚投影處，沿腹橫紋切開長約0.5～0.8cm橫行切口（圖1），鈍性分離皮下組織至外環口下方。提起提睪肌（此處只有睪提肌才能提出切口上方，并且有明顯的肌纖維組織）。在精索的前內側打開精索外筋膜，鈍性分開提睪肌，見到白色鞘突管（圖2），將其與精索分離后切斷，（一般不切開鞘突管，完整鞘突管較結實，游離時不易撕破）。近端分離至頸部，高位結扎（圖3）。結束手術，切口不需要縫合，無菌粘貼貼對合即可（圖4）。

1.3 結果：全部病例均使用微小切口完成手術，手術過程順利，本組721例治愈，治愈率99.7%（719/721）。手術時間5～10min。手術當天麻醉清醒后可正常進食，術后6h下床活動，術后2～3天出院，全部病例術后均未使用抗生素，無切口感染現象及愈合不良情況發生。全部病例均得到隨訪，隨訪時間為1月、6月、1年。2例在術后1年內復發，復發率0.3%。其余患兒癥狀消失，陰囊、睪丸與正常小兒相比無異常，無睪丸發育異常，切口瘢痕微小。

2 討論

小兒鞘膜積液是小兒外科的常見病。由于鞘狀突閉合不全，使得鞘膜囊內的液體多于正常。1歲以內小兒鞘膜積液，有自行消退的可能，可不急于手術；但如果張力較高，可能影響睪丸血液循環，導致睪丸萎縮，應行手術治療[2]。鞘膜囊（腔）與腹腔之間均存在未閉鞘突管，而不是纖維索與腹腔相通，位于精索前內側，為一透明薄膜，管徑粗細不一，一般2mm左右，粗的約5mm，極少超過10mm。小兒鞘膜積液傳統的手術方法需要打開腹股溝管，于精索旁找到鞘突管，行高位結扎[3]。由于在腹外斜肌腱膜深面，有2條呈平行的髂腹下神經和髂腹股溝神經位于腹內斜肌上，二者纖維可相互交叉相連，有時成為一條神經，小兒由于發育不完全，腹外斜肌腱膜薄，解剖層次不是很清楚，術中容易損傷以上神經。另外，精索旁有蔓狀靜脈縱在其前外側，輸精管和動脈在其內，提睪肌在其四周，且鞘突管管道細小，管壁很薄， 尋找困難。由于小兒腹壁薄弱，腹股溝管短淺，組織彈性好，于外環處解剖出鞘狀突，均可分離至內環口，行高位結扎，而無須解剖腹股溝管[4]。另腹股溝外環口位置固定，體表容易定位，局部組織彈性好，切開多可準確定位精索上方，采用微小切口能夠準確找到鞘狀突，基于以上理論基礎，采用微小切口行鞘狀突高位結扎，均能完成手術。本組病例治愈率99.7%，有2例復發，均為早期開始微小切口時的病例，后行復發修補時，1例未找到上次殘留的縫線，估計為縫線脫落所致。另1例為鞘突管結扎不完全，故術中鞘突管不明顯，可行精索裸化，必要時行鞘膜翻轉術。采用微小切口治療小兒鞘膜積液除具有創傷小恢復快的優點外，因切口微小而且位于腹橫紋處，術后美容效果良好。另外因毋須破壞腹股溝管區解剖結構，可避免因精索血管和腹股溝神經損傷而導致缺血性睪丸炎發生。該手術方式對器械無特殊要求，手術美容效果與腹腔鏡內環口結扎術基本相同，且住院費用低，易于在基層醫院推廣開展。

[參考文獻]

[1]陳宏雄，徐泉，劉國鋒，等.微創切口治療小兒腹股溝斜疝[J].中國美容醫學.2007，16（8）：1072-1072.

[2]王果，李振東.小兒外科手術學[M].北京：人衛出版社，2000：893-966. [3]黃澄如.小兒泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996：227-229.

[4]謝兵.小橫切口經外環途徑在治療小兒腹股溝斜疝中的應用[J].東南大學學報（醫學版），2009，28（4）：290-291.