組織工程皮膚修復(fù)燒傷后殘余創(chuàng)面的臨床觀察

[摘要]目的：觀察創(chuàng)面直徑為5～7cm的燒傷后殘余創(chuàng)面應(yīng)用組織工程皮膚治療的效果。方法：筆者單位2008 年 5月～2012年7月的12例燒傷后殘余創(chuàng)面患者，采用同體對(duì)照的研究方法，每例患者選擇2處直徑為5～7cm的殘余創(chuàng)面，隨機(jī)分為組織工程皮膚治療組和對(duì)照組。兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性菌株均相同。兩組受試創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。患者均進(jìn)行浸浴治療后，受試創(chuàng)面給予外用莫匹羅星軟膏，每日換藥1次。在局部感染控制后組織工程皮膚治療組創(chuàng)面清創(chuàng)后移植組織工程皮膚，對(duì)照組繼續(xù)換藥治療，同時(shí)予以全身抗感染治療。結(jié)果：本組12例患者組織工程皮膚治療組創(chuàng)面均在移植組織工程皮膚后1～2周愈合，均未進(jìn)行自體皮移植，愈合質(zhì)量良好；對(duì)照組創(chuàng)面在相同時(shí)間內(nèi)均未愈合，最終均給予自體皮移植而愈合。結(jié)論：經(jīng)充分創(chuàng)面準(zhǔn)備后移植組織工程皮膚可用于修復(fù)直徑較大的燒傷后殘余創(chuàng)面，以替代傳統(tǒng)的自體皮移植。

[關(guān)鍵詞]燒傷；組織工程；創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)]R644 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0138-03

Clinical observation on the repairing of residual burn wounds with tissue engineering skin

QIU Xue-wen， WANG Jia-han， REN Jia-liang， LI Zhi-qing

（Department of Burns， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangzhou 510515， Guangdong， China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy of tissue engineering skin （TES） on residual burn wounds with diameter of 5～7 cm. Methods Twelve patients with residual burn wounds in our department from May 2008 to July 2012 were selected. In accordance with self-control principle， two residual burn wounds with diameter of 5～7 cm were selected from every patient and were divided into group TES and group C randomly. The germiculture results of 2 groups were the same. There was no significant difference in wound area between 2 groups （P>0.05）. Every patient was treated with dipping bath therapy and applied locally with Mupirocin ointment on the selected wounds. The drugs were changed once every day. The wound of group TES was transplanted with tissue engineering skin after wound debridement when the local infection was controlled. The wound of group C was applied with Mupirocin ointment continually. Systemic anti-infection treatment was performed at the same time. Results Every wound of group TES healed well at 1～2 weeks after tissue engineering skin transplantation. But the wound of group C did not healed at the same time， which healed after autologous skin transplantation finally. Conclusion Tissue engineering skin transplantation after sufficient preparation of wound bed could be used for the repairing of residual burn wounds with biggish diameter instead of autologous skin transplantation.

Key words：burns； tissue engineering；wound healing

深度燒傷創(chuàng)面治療后期，由于各種原因常殘留部分創(chuàng)面，習(xí)慣上稱其為殘余創(chuàng)面。燒傷后殘余創(chuàng)面屬慢性難愈性創(chuàng)面，其治療周期可長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，已成為患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)工作者所必須面對(duì)的共同難題[1]。臨床上對(duì)于直徑大于5cm的燒傷后殘余創(chuàng)面通常需要給予充分的創(chuàng)面準(zhǔn)備后行自體皮移植方能愈合[2-4]。筆者單位自2008年 5月～2012年7月應(yīng)用組織工程皮膚治療創(chuàng)面直徑為5～7cm的燒傷后殘余創(chuàng)面12例，均取得了滿意效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料及分組：本組患者 12 例，其中男9例，女3例，年齡21～54歲；火焰燒傷9例，電燒傷2例，化學(xué)性燒傷1例；燒傷總面積30%～82% TBSA，III度面積 15%～57% TBSA。治療后期 （傷后35～67天）本組患者均存在2處部位鄰近或?qū)ΨQ、直徑為5～7cm、形成原因相同的殘余創(chuàng)面，按同體對(duì)照的研究方法，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為組織工程皮膚治療組和對(duì)照組。作創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查 21次，結(jié)果陽性率95%。陽性菌株共48株，其中金黃色葡萄球菌26株（占54%），銅綠假單胞菌12株（占25%），其它10株（占21%），配對(duì)的兩組創(chuàng)面陽性菌株均相同。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥。組織工程皮膚治療組創(chuàng)面面積（28.87±5.94）cm2，對(duì)照組創(chuàng)面面積（28.08±5.82）cm2，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.014，P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：本組患者均使用0.2%復(fù)春散1號(hào)[吉林省通化市昌源灼傷瘢痕研究所生產(chǎn)，衛(wèi)消字（2004）第0138號(hào)]進(jìn)行浸浴30 min，水溫要求比體溫高1℃～2℃，根據(jù)創(chuàng)面情況每日1次或隔日1次。浸浴時(shí)盡量去除污垢、膿痂及膿液。出浴后用無菌紗布或無菌單將身體拭干，受試創(chuàng)面給予0.05%醋酸洗必泰紗布濕敷2min，在小塊滅菌凡士林紗布上涂抹莫匹羅星軟膏[中美天津史克制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10930064]后外敷于創(chuàng)面，紗布邊緣略超出創(chuàng)緣，創(chuàng)面半暴露治療，每日換藥1次。在局部感染控制后組織工程皮膚治療組創(chuàng)面給予去除肉芽組織并于纖維板上移植組織工程皮膚[陜西艾爾膚組織工程有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2007第3461110號(hào)（更）]，外用一層凡士林紗布，再用滅菌紗布加壓包扎固定。同時(shí)予以全身抗感染治療。對(duì)照組繼續(xù)換藥治療。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較：本組12例患者組織工程皮膚治療組創(chuàng)面面積為19.63～38.48cm2，均在移植組織工程皮膚后1～2 周愈合，移植后無皮下積膿，未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，所有病例受試創(chuàng)面全部都一次封閉，均未進(jìn)行自體皮移植，愈合后未出現(xiàn)潰破而形成潰瘍創(chuàng)面。患者治療過程中創(chuàng)面疼痛明顯減輕，無其它不良反應(yīng)，臨床愈合后可見“植皮區(qū)”膚色有輕度色澤改變，外觀平整，觸之較軟，彈性好，攣縮不明顯，局部功能較好。對(duì)照組創(chuàng)面在相同時(shí)間內(nèi)均未愈合，最終均給予自體皮移植而愈合，移植后無皮下積膿，愈合后未出現(xiàn)潰破而形成潰瘍創(chuàng)面。

2.2 典型病例：患者男，23歲，火焰燒傷47% TBSA，III度面積 30% TBSA。傷后37天，左、右側(cè)上臂分別存在直徑約5.1cm、5.3cm大小殘余創(chuàng)面，創(chuàng)基可見肉芽組織，無皮島。兩側(cè)創(chuàng)面隨機(jī)分為組織工程皮膚治療組（左側(cè)）和對(duì)照組（右側(cè)）。分別作創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢查均培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥，對(duì)替考拉寧敏感。患者進(jìn)行浸浴治療后，受試創(chuàng)面給予外用莫匹羅星軟膏，在傷后44 天局部感染控制后組織工程皮膚治療組創(chuàng)面（圖1A）清創(chuàng)后移植組織工程皮膚（圖1B），對(duì)照組繼續(xù)換藥治療，同時(shí)予替考拉寧（0.2 g，1/日，靜脈滴注；首劑加倍）全身抗感染治療。傷后46 天組織工程皮膚治療組創(chuàng)面滲出少，無炎性反應(yīng)，無異味；對(duì)照組則仍為肉芽創(chuàng)面，無明顯改變。傷后51 天組織工程皮膚治療組創(chuàng)面愈合（圖1C），局部外觀平整，觸之較軟，彈性較好；對(duì)照組創(chuàng)面則仍未愈合，于傷后58 天行創(chuàng)面清創(chuàng)自體皮移植術(shù)，傷后65 天創(chuàng)面愈合。

3 討論

深度燒傷創(chuàng)面愈合過程中常遺留殘余創(chuàng)面，臨床處理難度較大。形成殘余創(chuàng)面的主要原因包括創(chuàng)面局部水腫、血運(yùn)差、肉芽老化、細(xì)菌耐藥以及植皮手術(shù)方式選擇不當(dāng)?shù)取Ｍǔ２捎镁植壳鍧崜Q藥或手術(shù)植皮處理，但效果不盡如人意。

臨床上對(duì)于直徑大于5cm的燒傷后殘余創(chuàng)面通常需要給予充分的創(chuàng)面準(zhǔn)備后行自體皮移植方能愈合[2-4]。本研究也顯示對(duì)照組創(chuàng)面（直徑為5～7cm）經(jīng)浸浴治療及創(chuàng)面外用莫匹羅星后創(chuàng)面仍未愈合，最終均行自體皮移植而愈合。而組織工程皮膚治療組創(chuàng)面（直徑為5～7cm）均在移植組織工程皮膚后1～2周愈合，均未進(jìn)行自體皮移植，愈合質(zhì)量良好，提示組織工程皮膚可用于修復(fù)直徑較大的燒傷后殘余創(chuàng)面（本臨床觀察中能治療的最大缺損面積為38.48cm2），以替代傳統(tǒng)的自體皮移植。其機(jī)制可能在于：①該產(chǎn)品是生物活性良好（角朊細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長良好）、有一定力學(xué)性能（平滑、柔韌等）的人組織工程全層活性皮膚，其具有較薄的含基底層、棘層、顆粒層、角質(zhì)層的表皮層和較厚的真皮層，結(jié)構(gòu)和正常皮膚的結(jié)構(gòu)相似[5]，具有與正常皮膚相似的通透性和屏障作用，避免外界病菌人侵，防止創(chuàng)面過多的水分蒸發(fā)和丟失，使創(chuàng)面保持合適的濕度和溫度，形成了利于創(chuàng)面愈合的微環(huán)境；②可分泌與促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)有關(guān)的生長因子、細(xì)胞外基質(zhì)等生物活性物質(zhì)成分[6]，持續(xù)、緩慢釋放于受區(qū)及受區(qū)周圍，從而加快機(jī)體創(chuàng)周或創(chuàng)基的細(xì)胞修復(fù)創(chuàng)面；③組織工程皮膚真皮層可縮短創(chuàng)面機(jī)化時(shí)間，減輕瘢痕形成[7- 8]。

本臨床觀察中所使用的組織工程皮膚雖然采用同種異體表皮細(xì)胞和真皮細(xì)胞構(gòu)建，但由于缺乏抗原呈遞細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞，且持續(xù)培養(yǎng)后的異體表皮細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞喪失表面標(biāo)記，表皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞無法激活T淋巴細(xì)胞引起免疫排斥反應(yīng)[9-10]。本臨床觀察中也未發(fā)現(xiàn)排斥反應(yīng)，創(chuàng)面也無炎性滲出增多的情況發(fā)生，這與秦瑞峰等[10]的觀察結(jié)果一致。

充分的創(chuàng)面準(zhǔn)備是應(yīng)用組織工程皮膚修復(fù)燒傷后殘余創(chuàng)面的關(guān)鍵。浸浴水療可以較徹底地清潔創(chuàng)面、去除角質(zhì)化表皮、明顯減少創(chuàng)面細(xì)菌量，有利于防止或控制感染；同時(shí)可改善局部循環(huán)，促進(jìn)殘余創(chuàng)面的愈合。復(fù)春散1號(hào)由黃連、黃柏、大黃、冰片、沒藥、血竭、魚腥草、乳香、延胡索等組成，現(xiàn)代中藥研究表明以上藥物具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛、祛腐生新止血、促進(jìn)肉芽組織及皮膚快速生長等功能，尤其對(duì)殘余創(chuàng)面上的表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌等常見細(xì)菌感染有明顯殺菌和抑制作用[10-11]。莫匹羅星是一種局部外用廣譜抗生素，基本無全身吸收，其化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用有別于其它抗生素。細(xì)胞壁上的異亮氨酸轉(zhuǎn)移核糖核酸酶是莫匹羅星作用的靶部位。它對(duì)需氧革蘭陽性球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有極大的殺菌作用[2]。創(chuàng)面采用半暴露療法，可在一定程度上抑制浸浴后殘余的銅綠假單胞菌生長[2]。本研究中入組患者燒傷后殘余創(chuàng)面經(jīng)復(fù)春散1號(hào)浸浴治療及創(chuàng)面外用莫匹羅星半暴露治療后，創(chuàng)面局部感染明顯控制，受試創(chuàng)面移植組織工程皮膚后創(chuàng)面均能快速愈合，且無皮下積膿發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]常風(fēng)華. 紫草油紗布在中晚期燒傷殘余創(chuàng)面中的應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志， 2000， 20（3）： 178.

[2]承宇， 閔文華. 203例重度燒傷治療后期殘余創(chuàng)面的處理[J]. 中華燒傷雜志， 2005， 21（1）： 71.

[3]劉郭， 董樂樂， 陳存富，等. 58例燒傷后殘余創(chuàng)面的綜合治療[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志， 2008， 25（3）： 294-295.

[4]周寧. 綜合治療燒傷后殘余創(chuàng)面28例[J]. 廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 26（3）： 473-474.

[5]金巖，呂紅兵，劉源，等.人全層組織工程皮膚的研制[J]. 實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志， 2002， 18（2）： 163-166.

[6]肖仕初，夏照帆，楊珺，等. 體外培養(yǎng)組織工程皮膚幾種活性肽及細(xì)胞外基質(zhì)的表達(dá)[J]. 中華燒傷雜志，2003， 19（增刊）： 44-46.

[7]聶鑫權(quán)，柴家科，肖厚安，等. 組織工程皮膚加速燒燙傷皮膚創(chuàng)面愈合的多中心臨床研究[J]. 組織工程與重建外科雜志，2005，l（6）： 305-308.

[8]宋紹華， 何黎升， 金巖， 等. 全層組織工程皮膚修復(fù)豬糖尿病體表潰瘍的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)， 2005， l4（1）： 5-7.

[9]VEVES A，AKBARI CM，PRIMAVERA J，et al. Endothelial dysfunction and the expression of endothelial nitric oxide synthetase in diabetic neuropathy， vascular disease， and foot ulceration[J]. Diabetes， 1998， 47（3）： 457-463.

[10]秦瑞峰， 聶鑫， 張勇杰， 等. 組織工程復(fù)合皮膚應(yīng)用于皮膚缺損創(chuàng)面的臨床療效觀察[J]. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2007， 7（12）： 1840-1842.

[11]黎鰲. 黎鰲燒傷學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001： 636.

[12]張茵華，吳菊芬，蔡良良.中藥浸浴配合治療大面積燒傷殘余創(chuàng)面60例臨床觀察[J]. 江蘇中醫(yī)藥， 2009， 41（6）： 40-41.