應用額部超量擴張皮瓣帶蒂修復大面積面頸部瘢痕的護理

面頸部瘢痕嚴重影響患者的外貌，部分患者還影響五官的功能，患者對面部整形手術(shù)要求較高。當下面部瘢痕面積較大或造成頦頸粘連時，在瘢痕附近應用傳統(tǒng)的皮膚軟組織擴張術(shù)修復瘢痕就會受到限制。額部擴張皮瓣血供豐富，修復面部瘢痕其收縮性較小，能承受外力摩擦，抵抗感染的能力較強，皮膚色澤變化較小[1]。2009年10月～2012年7月我科應用額部超量擴張皮瓣帶雙側(cè)顳淺血管蒂修復大面積面頸部瘢痕42例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料：本組患者42 例（男29 例，女13例），年齡5～53歲。本組均為受損面積較大的面頸部瘢痕的患者，Ⅰ期額部擴張器植入術(shù)后、擴張器超量注水完成，再次入院準備Ⅱ期應用擴張皮瓣修復面部瘢痕的患者。平均住院時間7天。

1.2方法：應用額部擴張皮瓣修復面部瘢痕的手術(shù)分為3期。Ⅰ期手術(shù)是在額部埋植一個適當大小的長方形擴張器，成年患者一般400ml，兒童根據(jù)額頭的面積選擇擴張器，一般200ml。擴張注水每周1次，進行超量注水，注水總量甚至達到1000ml，平均注水時間6個月；Ⅱ期手術(shù)是將額部擴張器取出，下面部瘢痕切除，擴張皮瓣帶雙側(cè)顳淺血管蒂轉(zhuǎn)移修復術(shù)，蒂部創(chuàng)面暫時曠置。此時額部發(fā)際線常有多余擴張皮瓣，而兩側(cè)顳部創(chuàng)面常不能直接拉攏縫合，筆者的處理方法是將額部帶有毛發(fā)的多余皮膚切除并移植于兩側(cè)顳部創(chuàng)面，當顳部創(chuàng)面較大時可用下面部切除瘢痕修薄后移植以暫時覆蓋創(chuàng)面；Ⅲ期手術(shù)是雙側(cè)皮瓣斷蒂術(shù)，蒂部皮瓣復位覆蓋II期手術(shù)植皮區(qū)域，同時切除剩余面頸部瘢痕，根據(jù)情況進行皮瓣修整。

1.3結(jié)果：本組患者Ⅱ期手術(shù)均獲成功，手術(shù)效果滿意，準備進行Ⅲ期手術(shù)。

2 護理

2.1擴張器注水期間的護理：注意保持擴張皮膚的清潔。擴張壺埋置在頭頂部的頭發(fā)中，注水后1天內(nèi)不要洗浴，以免污水污染擴張壺。夏季防止蚊蟲叮咬，冬季防止凍傷。如果擴張皮膚出現(xiàn)干裂的時候，應用刺激性小的凡士林予以保護。后期隨著擴張器逐漸擴大，每天應適當臥床休息，預防因重力作用發(fā)生皮膚血運障礙。超量擴張時，巨大的擴張器會遮擋患者的視野，護士應加強健康教育，防止患者發(fā)生跌倒等意外。飲食方面應加強營養(yǎng)，多食用富含膠原蛋白的食品，促進擴張皮膚的生長。當發(fā)現(xiàn)因擴張器基底部被薄膜包裹無法超量擴張時，護士應配合醫(yī)生在充分注水后向外部擠壓，將擴張腔隙擴大，之后應再次注水，觀察患者30min，待患者無不良反應后再讓其離開。平時教會患者像揉面團一樣對擴張皮膚進行局部按摩，促進超量擴張。超量擴張導致個別患者出現(xiàn)擴張器內(nèi)滲現(xiàn)象，囑患者當擴張器出現(xiàn)突然變軟及擴張皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象時及時來院就診。

2.2術(shù)前護理

2.2.1皮膚準備：0.5%碘伏洗頭，重點洗滌擴張器周圍的部位，之后用清水沖洗，晾干后戴上一次性帽子。注意保護眼睛，藥物勿入眼中。用肥皂清洗面部瘢痕，增生性瘢痕的隱蔽處用汽油反復清洗干凈。成年男性刮凈胡須，因瘢痕不易刮除的用眼科剪剪去，注意勿刮破。術(shù)晨用肥皂清洗面部，勿涂面霜。

2.2.2完善術(shù)前準備：除免疫、血常規(guī)、生化、胸透、心電圖、尿常規(guī)、術(shù)前照相之外，協(xié)助醫(yī)生探測雙側(cè)顳淺動脈。測量前洗浴，探測后用1%甲紫作標記，2%碘酊固定。

2.2.3心理護理：加強與患者的溝通，了解患者的心理狀態(tài)。大多數(shù)男性患者對術(shù)后移植皮瓣上留有毛發(fā)但與正常胡須位置不完全符合表示擔憂，女性患者更是憂心忡忡。做好術(shù)前告知，皮瓣上的毛發(fā)可在術(shù)后3～6個月通過激光手術(shù)予以去除和矯正。Ⅱ期手術(shù)后1個月內(nèi)面部兩側(cè)術(shù)區(qū)會有氣味，需多次換藥，讓患者作好心理準備。消減患者緊張焦慮的情緒，積極配合治療和護理。

2.3術(shù)后護理

2.3.1體位護理：Ⅱ期手術(shù)采用全身麻醉。術(shù)后去枕平臥6h，頭部只允許稍微向左右偏斜，避免壓迫兩側(cè)蒂部導致皮瓣血運障礙。對小兒患者更應注意看護。在腋窩下軀干兩側(cè)放置蕎麥皮硬枕，幫助固定體位。頸部手術(shù)后要注意術(shù)區(qū)相對制動，預防活動性出血的發(fā)生。

2.3.2密切觀察術(shù)區(qū)出血情況：術(shù)后頭部下面墊一次性看護墊。因為第Ⅱ期手術(shù)后皮瓣蒂部術(shù)區(qū)留有未封閉的創(chuàng)面，敷料包扎后早期局部有少量滲血。如果損傷小動脈，或局麻藥中腎上腺素的影響而術(shù)后出現(xiàn)反跳性出血，則量較大。注意觀察面部兩側(cè)術(shù)區(qū)的滲血情況，在滲血的地方外層敷料上用筆劃記號，動態(tài)密切地觀察，發(fā)現(xiàn)滲血量大，速度快則及時報告醫(yī)生。本組患者有2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血量較多，及時通知醫(yī)生給予適當加壓包扎，注射用血凝酶2ku靜脈入壺及酚璜乙胺2g靜滴后好轉(zhuǎn)。

2.3.3注意觀察皮瓣血運：術(shù)后觀察遠端皮瓣血運Q1h，著重觀察皮瓣的顏色、軟硬度和溫度，皮瓣的動脈供血不足時，表現(xiàn)為組織蒼白色；靜脈回流遲緩時，皮瓣由紫紅色逐漸向青紫色發(fā)展，多發(fā)生在皮瓣的遠端。特別注意觀察皮瓣蒂部的張力變化，避免因蒂部血運障礙影響遠端皮瓣的成活。因為皮瓣上帶有毛發(fā)，觀察皮瓣血運時可用手電查看。術(shù)后第3天改為觀察皮瓣血運Q4h。

2.3.4預防感染：注意保持術(shù)區(qū)的清潔。暴露傷口的滲血應用3%雙氧水及時清潔干凈，注意觀察蒂部術(shù)區(qū)敷料的滲出及氣味，滲出較多或敷料氣味濃需換藥。患者進食時注意不要污染術(shù)區(qū)及敷料。遵醫(yī)囑輸入抗生素5天預防感染。密切觀察生命體征。本組患者中有10例患者體溫超過37.5℃，有2例患者體溫達到38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫或口服降溫藥。本組患者無1例發(fā)生感染。

2.3.5疼痛護理：根據(jù)言語描述法（verbal rating scales，VRS）[2]，本組42例患者中，31例患者為Ⅱ級疼痛（疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾），9例患者為Ⅰ級疼痛（有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無影響），2例Ⅲ級疼痛（疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥）。需要注意的是本組患者中有29例患者主訴太陽穴牽拉樣疼痛，這與手術(shù)部位有關(guān)。詢問患者的感受，給予患者必要的解釋。給患者創(chuàng)造舒適的休養(yǎng)環(huán)境，教會患者以聽音樂等轉(zhuǎn)移注意力的方式減輕疼痛，對于幼兒應多給予鼓勵。創(chuàng)建舒適的休養(yǎng)環(huán)境，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥。

2.3.6飲食護理：因術(shù)區(qū)靠近口唇，給予患者高蛋白、高維生素流食，通過使用20ml注射器接軟管給患者喂食（口腔管飼），可保持術(shù)區(qū)清潔，減少患者的口唇活動，有利于手術(shù)區(qū)的康復。

2.4出院指導

2.4.1定期換藥：出院后每隔3～5天雙側(cè)蒂部換藥，當患者感覺蒂部術(shù)區(qū)氣味難以忍受時，隨時換藥。

2.4.2心理指導：應用額部超量擴張皮瓣帶雙側(cè)顳淺血管蒂修復大面積面頸部瘢痕的手術(shù)效果良好，因?qū)ζ湫蜗蟮母挠^較大，患者在紗布去除后會發(fā)生自我形象紊亂。本組患者均認為手術(shù)很成功，其中39例患者認為不是自己了。因此，我們需要對患者進行心理指導，預見手術(shù)的效果，逐步接受新的形象。

2.4.3進行蒂部遠端的血運鍛煉：用橡皮筋或細乳膠管，套在皮管的遠端，可用紗布做均勻襯墊，拉緊橡皮筋，訓練時間由5min逐漸增加至1h。

2.4.4周后再次入院進行Ⅲ期手術(shù)。

3 討論

額部皮瓣是整形外科古老而傳統(tǒng)的皮瓣供區(qū)之一，早已用于全鼻再造及面部小面積缺損的修復。采用跨中線額部擴張皮瓣進行面頸部缺損的修復，不僅可以提供高質(zhì)量的皮膚軟組織，而且很好地保留了供區(qū)的形態(tài)和功能[3]，在保證額顳部供區(qū)外觀不受明顯影響的前提下，達到1/3以上的面部修復面積，尤其對于男性頦部、口周瘢痕的修復可同時提供胡須再造，與以往其它方法相比有著非常大的優(yōu)勢。唯療程長且其間四周蒂部創(chuàng)面暴露、滲出較多給患者的生活和心理造成比較大的影響。從護理的角度，注意術(shù)前術(shù)后頭面部的清潔，創(chuàng)面滲出量的仔細觀察，嚴格飲食要求和傷口清潔護理，可以很大程度上減少患者的痛苦，減輕患者的負擔，為醫(yī)生的工作創(chuàng)造方便條件。同時，向患者做耐心的解釋和宣教，爭取患者最大程度上的理解和配合，能夠有效地增加依從性，從而為手術(shù)治療的成功和順利進行提供保障。

[參考文獻]

[1]張滌生.整復外科學[M].上海：上海科學技術(shù)出版社，1979：52.

[2]張春華，徐麗華.疼痛評估與護理[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2006，20（29）：41.

[3]趙永剛，范金財，張卓男，等.跨中線擴張額部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后供區(qū)的形態(tài)功能評價[J].中國實用美容整形外科雜志，2006，17（1）：57.