依創面立體定形游離皮瓣的臨床應用

[摘要]目的：探討應用游離皮瓣修復軟組織缺損的方法及效果。方法：選擇24例需要行游離皮瓣修復創面的患者，根據其軟組織的不同缺損情況，取無菌棉布片制作與創面相同形狀的模板，切下皮瓣后依據創面的形狀及深度修剪掉皮瓣多余的脂肪組織，保留皮瓣的營養血管網，制備成立體的定形皮瓣填補創面缺損。皮瓣切取面積最小1.5cm×2.5cm，最大12cm×24cm，供區直接縫合或中厚皮片修復。結果：術后皮瓣全部成活，創面修復后表面平坦，術后隨訪13例，隨訪時間3～36個月，皮瓣顏色、質地和厚薄與受區相近，外形、功能恢復滿意。皮瓣感覺恢復至S2～S4。結論：立體定形皮瓣兼顧了受區外形與功能的修復，是創面美容修復的理想方法。

[關鍵詞]游離皮瓣；創面修復；美學；移植；顯微外科

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0100-03

Stereo finalize the clinical application of free flap according to the wound

ZHAO Feng-lin，WANG Wen-de，HAN Hui-feng，WANG Xin

（Department of Plastic Surgery，The Third People Hospital of Jinan，Jinan250101，Shandong，China）

Abstract： Objective To r an ideal method to repair wounds by using free flap. Methods 24 clinical cases of wounds requiring free flap to repair were selected. A template was made in terms of the shape of soft tissue defect of wound by using a sterile cotton piece. Cut and clip redundant adipose tissue of the flap on the basis of the wound appearance and the organizational level，keep the flap nutrient vessels of the flap. Then， the flap was transferred to wound defect. The minimum area of skin flap was 1.5 cm×2.5 cm as well as the biggest one 12cm×24cm. The plantar donor site was sutured directly or repaired by intermediate-thickness skin graft. Results 24 cases flaps were all survived with a flat surface，and 13 of which were followed up from 3 to 36 months，the appearance and function of these repaired wounds gained ideal outcome. The sensory of the flaps recovered to S2～S4. Conclusion This kind of flap has both the recovery of appearance and function.It is an ideal way of cosmetic restoration.

Key words：free flap；wound repair；aesthetics；transplantation； microsurgery

臨床上形狀不規則和深淺不一的創面較多見，應用傳統的皮瓣修復后常存在皮瓣臃腫、需多次修薄等缺點[1-2]。為了提升游離皮瓣修復創面的手術效果，筆者根據創面的形狀及深淺程度來剪裁皮瓣，制備成與創面立體結構一致的皮瓣填補創面缺損，后期不需要再進行皮瓣整形術。臨床應用24例，經隨訪被修復部位的外形恢復良好，取得了滿意的美學效果。

1 臨床資料

本組共24例，其中男19例，女5例，年齡15～58歲，平均32.3歲；創面形狀均不規則，面積最小1.5cm×2.5cm，最大12.0cm×22.0cm。皮瓣的面積最小1.5cm×2.5cm，最大12.0cm×24.0cm；受傷原因：機器擠傷12例，重物壓砸傷7例，交通事故傷2例，其它3例；傷后手術時間3h～23天，平均10天；單純皮膚軟組織缺損6例，合并骨折或肌腱損傷18例；游離股前外側皮瓣12例，脛后動脈穿支皮瓣3例，足趾側腹皮瓣4例，其它游離皮瓣5例；皮瓣修整區的面積占皮瓣總面積最小40%，最大85%，平均67%。

2 治療方法

2.1 創面清創：切除創面內污染及無活性的組織，伴有肌腱損傷和骨折的給予肌腱修復和骨折固定，一期手術在徹底清創后行皮瓣移植術。Ⅱ期手術的患者一般創面挫傷、污染比較重，經過反復換藥或行負壓封閉引流術，待創面肉芽新鮮后再行手術。

2.2 創面模片的制備：取無菌棉布片平鋪在創面上，沿創緣剪除多余布料。 制備成與創面形態大小、形狀一致的“創面模片”，用游標卡尺測量創面中央和周邊的深度，得出數據指導皮瓣脂肪的修剪，用于制作立體定型皮瓣。

2.3 皮瓣切?。喊闯Ｒ幵O計，將“創面模片”貼服于供區皮膚畫標記線，按常規方法游離皮瓣，游離完成后將皮瓣掀起，翻轉鋪開，暫不斷蒂，根據創面的立體結構來修剪掉皮瓣多余的深筋膜和脂肪組織，具體剪裁方法：先修剪掉皮瓣周邊多余的脂肪組織，保留皮瓣周邊2～3mm厚的皮下脂肪，當皮瓣蒂部過厚時，在放大6～10倍的顯微鏡下將脂肪顆粒逐一摘除，僅保留血管蒂周圍的血管袖組織，形成與創面軟組織缺失量一致的“立體定形皮瓣”。

2.4 創面修復：將皮瓣斷蒂后轉移至受區，按常規方法與受區動、靜脈、神經吻合，皮瓣修剪范圍較大的病例未保留皮瓣神經，供皮瓣區直接縫合或植皮修復。

3 結果

本組24例24塊皮瓣全部成活。術后隨訪13例，隨訪時間最短3個月，最長3年，移植的皮瓣顏色正常，質地柔軟，皮瓣與周緣皮膚基本平齊，瘢痕不明顯，外形恢復滿意，感覺恢復至S2～S4 。如圖1～3。

4 典型病例

4.1 病例1：患者男性，39歲，工人，因右手被機器擠壓傷2小時入院，診斷：右手腕皮膚撕脫傷，右橈指骨折。一期行清創骨折內固定術，后右手腕部出現部分皮膚壞死，留有7.0cm×13.0cm的創面，于傷后第15天行游離股前外側皮瓣修復創面術，皮瓣切取面積8.0cm×14.0cm，皮瓣游離完成后按創面的立體結構修剪皮瓣填補創面缺損，保留了皮瓣的營養血管系統，術后皮瓣成活良好，皮邊緣平整、外形較佳。隨術后5個月隨訪時皮瓣色澤好、質地柔軟、外形不臃腫，感覺恢復至S2（圖1）。

4.3 病例2：男，48歲，工人，高壓電擊傷頭頸、雙足部1小時入院，于傷后第18天行游離股前外側皮瓣修復右足底創面術。皮瓣切取后，根據創面的立體形狀剪裁皮瓣，皮瓣由周邊向中央呈階梯狀增厚，用皮瓣攜帶的闊筋膜修補了缺損的跖腱膜，創面修復后平整，傷口張力較低，皮瓣成活后厚薄均勻、外形滿意（圖2）。

5 討論

由于受傷機制和受傷部位的不同，形成的創面往往形狀不規則，用吻合血管的組織瓣移植修復各類創面已成為目前行之有效的方法[3]，傳統的游離皮瓣由于包含了皮膚、皮下脂肪和深筋膜，修復創面后常出現外觀欠佳、需要二次手術整形等缺陷，特別是手、腕等暴露部位的創面，修復后患者往往不滿意，隨著人們美容意識的提高，要求對創面的美容修復有明顯增加趨勢[4]，這就要求臨床醫生在設計與應用皮瓣時應用整形外科原則，不斷改進移植方式，追求更好的手術效果，達到功能與外觀的統一[5-7]。為了使創面修復獲得理想的美學效果，筆者參照李江等[8]“定形厚斷層皮片”的制作方法，對傳統的游離皮瓣移植術進行了改進，采用了根據創面的形狀及深淺程度來剪裁游離皮瓣，制備成與創面立體結構一致的三維立體皮瓣填補創面缺損。由于立體定形皮瓣的面積和厚度與受區創面的立體結構一致，符合“缺什么補什么，缺多少補多少”的修復重建原則，創面修復后無死腔存在，傷口張力低，愈合后表面平整、外形美觀，有效地克服了傳統的游離皮瓣所產生的臃腫、厚薄不均等缺點，提升了游離皮瓣的手術效果，符合皮瓣移植的原則和現代皮瓣技術的發展趨勢[9-10]，只是“立體定形游離皮瓣”的命名是否恰當，尚需進一步商榷。

關于皮瓣剪裁后的血運，有學者運用數字技術對皮瓣的皮穿支供血區域進行重建，證實有皮穿支供血的軸型皮瓣經修薄處理后皮膚的血供不受影響[11]。在剪裁皮瓣的脂肪組織時，只要保留皮瓣周邊皮下2-3mm厚的淺層脂肪組織， 一般不致破壞真皮下血管網的供血功能，還可以使皮瓣獲得更好的成活質量[12-13]。筆者體會：①在大多數情況下，皮瓣血管蒂周圍直徑2～3cm區域的脂肪組織不用修剪，即可滿足受區的要求，因為較厚的血管蒂部往往需要放在受區創面最凹陷處；②經過剪裁、修飾后的皮瓣血供可靠，外形頗佳，避免了二次手術修薄皮瓣所帶來的各種弊端[14]；③其缺點是：皮瓣的制備沒有專用器械，只能用手工方法剪裁，相對延長了手術時間。

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