改良封閉負壓引流技術在腹部皮瓣供瓣區的臨床應用

[摘要]目的：探討改良封閉負壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）技術在腹部皮瓣供瓣區應用的臨床效果。方法：選擇2010年2月～2012年1月期間行腹部皮瓣修復手或上肢創面的患者14例，創面大小為15cm×10cm～9cm×5cm。創面清創后行腹部隨意皮瓣轉移，皮瓣長寬比例在2：1以內，面積15cm×12cm～9cm×7cm。供瓣區及皮瓣蒂部裸露區應用醫用海綿覆蓋，醫用半透性粘貼薄膜封閉整個術區。連接負壓吸引裝置，腹帶固定患肢。術后第2天，在醫用海綿的遠端，刺入靜脈輸液針，每天500ml生理鹽水持續進行灌洗。皮瓣移植14～18天后行皮瓣斷蒂術，術后10～12天切口拆線。結果：所有病例皮瓣全部成活，切口甲級愈合13例，乙級愈合1例。9例患者供瓣區通過局部皮瓣轉移后，直接縫合，未予植皮。4例患者行局部部分拉攏縫合，縮小創面后，移植皮片覆蓋。植皮面積8cm×5cm～5cm×3cm。無VSD裝置更換病例。3例患者術后當天出現負壓引流區輕度疼痛。其余患者無不適反應。所有病例靜脈輸液針穿刺孔未發生可見漏氣現象，未影響負壓引流的正常進行。結論：改良VSD技術延長了VSD裝置的使用時間，明顯減少了VSD的并發癥；改良VSD技術減少了腹部供瓣區的植皮率，降低了術區感染率，簡化了腹部皮瓣手術過程。

[關鍵詞]VSD技術；腹部皮瓣；供瓣區；并發癥；燒傷；手；創面修復

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）01-0130-03

Clinical application of the improved vaccum sealing drainage in donor site of abdominal flap

ZHAO Yu-hui，LI Li，LIU Shu-yan，LIU Yuan-yan，ZHANG Xiang-fei

（Department of Burns and Plastic Surgery，Workers Hospital in Tangshan City，Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effects of Improved vaccum sealing drainage （VSD） applications in donor site of abdominal flap. Methods 14 patients with hand or upper extremity wounds repaired by abdominal flap from February 2010 to January 2012 were enrolled in the study. The wounds measured from 15cm×10cm to 9cm×5cm were covered with abdominal random skin flap. The length to width ratio of the flaps were less than 2：1 and the area of flaps ranged from 15cm × 12cm to 9cm×7cm. The donor site and the exposed area of the pedicle were covered by medical sponge and the medical semipermeable paste film closed the entire surgery area. Then connected suction device and cummerbund fixed limb. After 2 days， the infusion needles connecting infusion set penetrated the remote of medical sponge， given daily 500ml saline continuous lavage. The pedicle division surgery underwent 14 to 18 days after flap transplantation and incision stitches underwent 10 to 12 days after pedicle division surgery. Results In all cases the flaps survived. 13 cases in A grade incision healing， one case in B grade. 9 patients donor site sutured directly by local flap. 4 patients underwent partial part of the suture， the remaining wound covered by skin grafts. Skin graft area ranged 8cm×5cm to 5cm×3cm. There no VSD device replacement cases. Three cases endured a mild pain of the suction drainage area at first postoperative day. The remaining patients had no discomfort. In all cases， visible leakage phenomenon did not occur and it did not affect the normal suction drainage. Conclusion Improved VSD extends the period of VSD application and significantly reduces it's complications. The skin grafting rate of donor site is significantly decreased. It reduce the infection rate of the surgery and simplifies the process of abdominal skin flap surgery.

Key words：VSD technology； abdominal flap； the donor site； complications； burns； hands； wound repair

腹部皮瓣具有手術制備簡單、皮瓣面積大及皮瓣成活率高等優點，是修復手部及上肢創面的常用方法。對于腹部皮瓣面積較大的供瓣區的處理，目前主要采用植皮的方法。VSD技術1998年被Mengez-Eastman用于燒傷整形外科傷口[1]，目前已經廣泛的應用到外科領域并取得滿意效果。隨著VSD技術的應用，部分學者嘗試在供瓣區植皮后應用VSD技術，起到促進皮片成活的作用。但是此方法不能減少供皮區植皮率。為此，筆者于2010年2月～2012年1月期間，將腹部皮瓣供瓣區直接應用VSD技術，為了延長VSD裝置的使用壽命，避免中途更換，筆者將VSD進行了改良。在醫用海綿的遠端，刺入連接輸液器的頭皮針，每天給予500ml生理鹽水持續進行灌洗。此法明顯減少了供皮區植皮率，簡化了腹部皮瓣手術過程，減少了患者副損傷范圍，取得了很好的臨床效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例共14例，男13例，女1例。年齡19歲～41歲，平均年齡27.4歲。手背皮膚嚴重燒傷4例，手背及腕部熱擠壓傷2例，手掌瘢痕攣縮5例，手腕部電擊傷3例。創面面積為15cm×10cm～9cm×5cm。見表1。

1.2 VSD材料：醫用海綿由北京英佳麥迪克醫用材料有限公司提供，內置2根多側孔硬質硅膠引流管，管徑0.5cm；三接頭；生物半透性粘貼薄膜：英國施樂輝公司生產；負壓吸引源：該組病例均應用院內中心負壓吸引，負壓值在150～30mmHg（20～40kPa）。

1.3 手術方法：采用全身麻醉，創面清創去除壞死皮膚、皮下組織或松解攣縮瘢痕。根據缺損區創面的大小、形狀設計腹部隨意皮瓣。皮瓣長寬比例在2：1以內，面積15cm×12cm～9cm×7cm。皮瓣剝離層位于皮下脂肪層。根據缺損區深度適當修剪皮下脂肪組織。徹底止血。皮瓣覆蓋缺損區，縫合固定皮瓣。供瓣區及皮瓣蒂部裸露區應用醫用海綿覆蓋。醫用半透性粘貼薄膜封閉整個術區，連接負壓吸引裝置。腹帶固定患肢。皮瓣移植14～18天后行皮瓣斷蒂術，術后10～12天切口拆線。

1.4 改良VSD方法：皮瓣轉移術后第2天，在醫用海綿的遠端，刺入連接輸液器的靜脈輸液針（針管外徑0.45mm，山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產），每天500ml生理鹽水持續進行灌洗，直至皮瓣斷蒂術前根據創面清潔程度，每500ml生理鹽水中可以加入硫酸慶大霉素5～10萬單位。

1.5 結果：所有病例皮瓣全部成活，切口甲級愈合13例，乙級愈合1例。（見表1）。9例患者供瓣區通過局部皮瓣轉移后，直接縫合，未予植皮。4例患者（2例因供瓣區面積較大，2例患者為腹部廣泛瘢痕，不能行局部皮瓣轉移），行局部部分拉攏縫合，縮小創面后，移植皮片覆蓋。植皮面積8cm×5cm～5cm×3cm。VSD過程中，無VSD裝置更換病例。3例患者術后當天出現負壓引流區局部輕度疼痛。其余患者無不適反應。4例患者因局部制動不良，造成醫用半透性粘貼薄膜部分撕脫，發生漏氣現象，經簡單局部封閉后繼續正常進行。所有病例靜脈輸液針穿刺孔未發生可見漏氣現象，均為影響負壓引流的正常進行。亦未出現頭皮針刺傷患者皮膚的現象。

2 典型病例

某男，25歲，主因汽油火焰燒傷造成左手掌瘢痕5個月入院。左手掌瘢痕攣縮明顯，掌指關節屈曲，診斷為左手掌瘢痕攣縮。入院后第3天行左手掌瘢痕切除+VSD+腹部皮瓣轉移術。術后立即連接院中心壁式負壓，負壓值150～300mmHg。術后第2天開始每天500ml生理鹽水持續灌洗。負壓引流期間，患者無不適主訴，耐受性良好。未發生漏氣、漏液現象。術后18天行皮瓣斷蒂術，皮瓣完全成活，供瓣區采用局部皮瓣轉移直接封閉。切口12天拆線。見圖1。

3 討論

腹部皮瓣具有方法簡單、修復面積大及皮瓣容易成活等優點，是修復手部及前臂創面的重要方法。但是其亦有不足之處，如供瓣區多需植皮覆蓋、皮瓣蒂部封閉困難、蒂部感染、需反復換藥及局部異味等。供瓣區及皮瓣蒂部不能及時、有效封閉是以上問題的關鍵。目前有些學者[2-4]采用皮瓣轉移時利用臨近組織形成輔助皮瓣封閉供瓣區。此法對于部分病例，可以達到封閉供瓣區的目的，但是對于腹部皮瓣蒂部的封閉效果不理想，仍有蒂部裸露組織感染及術后頻繁局部換藥的缺點。尤其是大面積燒傷患者，腹部有廣泛瘢痕組織，限制了此法的應用。另外，立即行輔助皮瓣轉移術，由于需保證腹部皮瓣蒂部血運，使得輔助皮瓣的設計受到限制，不能最大限度的發揮輔助皮瓣的作用，因此部分病例仍需植皮。

VSD技術主要用于創面感染、積液以及皮膚缺損的覆蓋[5～9]。隨著VSD技術的廣泛應用，王欣等[10]報道在行VSD過程中，出現了引流管常被血凝塊、壞死組織、膿痂等堵塞，導致引流裝置失用率甚高。趙龍桃等[11]報道傳統VSD組的失用率可達89.1%。由于腹部皮瓣斷蒂時間一般為皮瓣轉移術后14～21天，因此VSD必須連續應用達2周以上，而一般傳統VSD裝置的應用時間一般在7天左右，因此必須進行改進。針對堵管，一般通過擠捏或用注射器注射生理鹽水等方法再通，效果較差。趙龍桃等[11]采用內置引流管與普通輸血管連接，輸血器連接0.9%氯化鈉溶液500ml，每2～4h沖洗1次的方法，防止堵管。筆者的改良方法是將靜脈輸液針在術后第2天刺入醫用海綿中，生理鹽水（生理鹽水對血塊具有溶解作用）通過醫用海綿進入引流管，不但可以持續灌洗引流管防止發生堵管，亦可以對醫用海綿進行沖洗。靜脈輸液針針刺位置可隨時進行調換，可更有效的防止醫用海綿變硬而使負壓引流效果減弱。由于靜脈輸液針的針管直徑很小，柔軟的生物半透性粘貼薄膜因負壓作用自動封閉針孔，因此不會造成漏氣現象。

筆者將改良VSD技術應用于未予植皮的供瓣區，有以下優點：①能夠及時、有效的清除供瓣區及皮瓣蒂部裸露區的滲液，避免術區發生感染，從而避免了局部異味及頻繁換藥缺點；②醫用海綿裁剪方便、負壓引流封閉操作簡單，并且不需取皮及植皮過程，使手術時間明顯縮短；③明顯減少了供瓣區植皮率和植皮面積。腹部皮瓣一般大于修復創面，為了便于皮瓣轉移，蒂部一般有超出創面的富裕組織。這部分富裕組織是二期手術中修復供瓣區的重要組織。VSD的應用使其能夠在二期手術時重新回植，參與供瓣區局部皮瓣修復。從而減少了供瓣區植皮的可能；節約了皮源，減少了供皮區瘢痕；④VSD生物粘貼薄膜亦有患肢固定的作用，防止皮瓣撕脫；⑤透明薄膜覆蓋術區，可以使皮瓣的血運觀察十分方便，皮瓣觀察范圍大，便于及時發現術區不良情況。

4例患者因局部制動不良，造成醫用半透性粘貼薄膜部分撕脫，因此對于此法良好的固定，尤其是術后早期仍為重要。

改良VSD技術明顯減少了VSD并發癥的發生，使VSD裝置的使用壽命明顯延長，更大程度保證了VSD治療的有效性。其在腹部皮瓣中的應用，明顯減低了供瓣區植皮率或植皮面積，降低了感染率。此手術方法簡單、有效，對皮瓣的血運沒有影響，值得臨床推廣應用。

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