口腔黏膜和陰唇皮膚微粒移植用于陰道再造的初步經(jīng)驗(yàn)

[摘要]目的：探討口腔黏膜微粒移植聯(lián)合陰唇皮膚微粒移植在陰道再造中的應(yīng)用。方法：自2008年始，我科采用明膠海綿承托口腔黏膜微粒聯(lián)合陰唇皮膚微粒游離移植加硅膠模具支撐的方法，將口腔黏膜微粒聯(lián)合陰唇皮膚微粒應(yīng)用于陰道再造8例。結(jié)果：全組患者術(shù)后效果滿意，瘢痕隱蔽，再造陰道腔隙攣縮少，生理功能接近正常，感覺存在，性生活滿意。結(jié)論：口腔黏膜微粒聯(lián)合陰唇皮膚微粒是再造陰道的良好材料，成活容易、生長迅速，術(shù)后攣縮較小，可以應(yīng)用于陰道再造。

[關(guān)鍵詞]口腔黏膜 陰唇皮膚 微粒移植 陰道再造術(shù)

[中圖分類號(hào)]R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2013）01-0144-03

Initial experience of tissue granule of oral mucous and skin of labium in vaginal reconstruction surgery

LI Wei，LIU Chang-song，WANG Tao，CHEN Wei-hua

（The Plastic And Cosmetic And Laser Center，The Fourth Affiliated Hospital Of HRB Medical University，Haerbin 150001，Heilongjiang，China）

Abstract： Objective To study the tissue granule of oral mucous and skin of labium in vaginal reconstruction surgery. Methods Tissue granule of oral mucous and skin of labium was placed on glutin sponge and they were used for vaginal reconstruction （8 cases）. Results Satisfactory results were achieved in all 8 patients，occult scars，less contracture in reconstructive vaginal canal，physiologic function proximal to normal，and existing sensation as well as content sexual life. Conclusion Tissue granule of oral mucous and skin of labium are good materials for vaginal reconstruction with the advantages of high growth and survival rate and less shrinkage.It can be used for vaginal reconstruction.

Key words：oral mucous；skin of labium；granule transplantation；vaginal reconstruction

先天性陰道缺如畸形起源于胚胎時(shí)期，因尿生殖管異常發(fā)育所致，臨床表現(xiàn)為正常陰道位置被實(shí)韌的結(jié)締組織所代替，子宮多發(fā)育不良。卵巢位置異常，但功能正常。而陰道是女性性器官的重要構(gòu)成部分，如果一名女性沒有陰道，則其生活質(zhì)量將會(huì)受到嚴(yán)重影響。黏膜組織缺損是整形外科經(jīng)常面對(duì)的難題，采用黏膜移植再造陰道可以取得良好的效果，但由于可提供黏膜組織的供區(qū)有限，對(duì)于陰道這樣大面積的黏膜缺損難以完全應(yīng)用黏膜覆蓋，因此自2008年6月起，筆者采用口腔黏膜微粒移植聯(lián)合陰唇皮膚微粒移植再造陰道，取得了良好的治療效果。

1 一般資料

本組8例， 年齡15～25歲，平均21歲，皆為先天性陰道缺如，B超顯示子宮為大小各異的實(shí)質(zhì)狀團(tuán)塊，卵巢異位。外陰發(fā)育良好，陰道缺如，在尿道和肛門之間可見一淺凹或深約2cm左右的盲端。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：飲食方面于術(shù)前3天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1天開始禁食，輸入電解質(zhì)液。同時(shí)按婦科陰道手術(shù)給予外陰清潔、使用腸道抗生素。術(shù)前1日晚及手術(shù)日晨各清潔灌腸1次。

2.2 手術(shù)過程

2.2.1 剝離顯露受區(qū)：首先在陰道前庭部位設(shè)計(jì)×形的切口，注入約200ml腫脹液（生理鹽水200ml，利多卡因400mg，腎上腺素0.5mg）分開尿道直腸間隙，然后進(jìn)行陰道造穴。切開皮膚，解剖分離直腸與尿道膀胱間間隙，擴(kuò)大腔穴長約10cm，寬約3cm，創(chuàng)面電凝止血，填塞紗布。

2.2.2 點(diǎn)狀切取口腔黏膜及切取陰唇皮膚：黏膜下適當(dāng)注射少量腫脹液，以針鉤（以注射器針頭彎成）挑起黏膜，以銳剪刀或尖刀切取直徑約0.5cm的點(diǎn)狀黏膜片，采取量視組織需要量而定，一般為需要修復(fù)組織面積的五分之一即可，以剪刀將采取的黏膜片剪成直徑小于0.1cm的微粒備用，口腔創(chuàng)面填塞碘仿紗條曠置即可。切取雙側(cè)陰唇皮膚1.0cm×3.0cm并剪成直徑小于0.1 cm的微粒與口腔黏膜微粒混合，切口直接縫合。

2.2.3 黏膜、皮膚混合微粒的移植與固定：將獲取的黏膜、皮膚混合微粒均勻地涂布在干燥的明膠海綿上，小心地移植到受區(qū)創(chuàng)面上，然后以多孔的硅膠模具壓迫固定。陰道諸壁及頂端各用1片明膠海綿承托的黏膜微粒覆蓋，多孔硅膠模具中填塞碘仿紗條固定。

2.3 術(shù)后處理：陰道再造術(shù)后安素飲食3天，術(shù)后1周排大便時(shí)更換模具中的碘仿紗條，以后每2～3天更換一次敷料，約2～3周生長的黏膜、皮膚就會(huì)覆蓋絕大部分陰道內(nèi)創(chuàng)面，以后就可以清洗和更換陰道硬模具出院。出院后佩戴陰道模具半年。

3 結(jié)果

3.1 8例陰道再造者均治愈，無尿道陰道瘺及直腸陰道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。其中4例術(shù)后6個(gè)月～1年來院檢查見陰道深約7cm，口徑可容2～3指，內(nèi)壁光滑濕潤，彈性好，大部分為粉紅色的黏膜組織，其間可見散在的白色皮膚。其他患者電話隨訪效果滿意，1例術(shù)后半年結(jié)婚，性生活滿意。

3.2 典型病例：某女，24歲，先天性無陰道（圖1），B超提示始基子宮，在全麻下行陰道再造術(shù)。在陰道前庭部位尿道外口下約1cm設(shè)計(jì)橫向x形陰道外口，局部腫脹麻醉下進(jìn)行造穴，深約10cm，口徑可容3指。然后在口腔多點(diǎn)采取片狀黏膜組織，總面積約10cm×10cm，供區(qū)曠置， 修剪成直徑小于0.1cm的黏膜微粒。切取雙側(cè)陰唇皮膚各1.0cm×3.0cm并剪成直徑小于0.1cm的微粒與口腔黏膜微粒混合，切口直接縫合。將獲取的黏膜、皮膚混合微粒均勻涂鋪在5塊明膠海綿上，將明膠片分別貼于再造陰道腔穴的四壁和頂端，以多孔硅膠模具進(jìn)行固定，然后在模具中充填碘仿紗條進(jìn)一步加壓固定，以縫合的方式將模具和紗條固定于會(huì)陰，加用外固定。術(shù)后1周取出模具中充填的敷料，在不動(dòng)模具的前提下進(jìn)行更換敷料，此時(shí)口腔的創(chuàng)面已經(jīng)自愈（圖2）。之后每隔2～3天更換一次敷料，術(shù)后2周，陰道內(nèi)創(chuàng)面大部分已被粘膜和皮膚覆蓋（圖3），更換模具出院。繼續(xù)換藥1～2周后，佩戴帶孔的模具，患者自己即可進(jìn)行清潔和護(hù)理。術(shù)后6個(gè)月患者來院復(fù)查，見外陰形態(tài)良好，深度約7cm，可容2指，彈性好，陰道內(nèi)大部分為粉紅色的黏膜組織，其間可見散在的白色皮膚，有少量的黏液分泌，患者術(shù)后6個(gè)月結(jié)婚，性生活滿意。

4 討論

陰道是女性性器官的重要構(gòu)成部分，如果一名女性沒有陰道，則其生活質(zhì)量將會(huì)受到嚴(yán)重影響。為了彌補(bǔ)這類患者的缺憾，近百年來，外科學(xué)家們探索出了多種手術(shù)方式。早在1817年Dupuytrein就采用單純的會(huì)陰造穴法進(jìn)行陰道再造.但沒有解決造穴腔壁的組織覆蓋問題。以后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了皮片移植法、羊膜植入法、腸段移植法、腹膜覆蓋法、帶蒂皮瓣（如大腿皮瓣、會(huì)陰皮瓣、陰唇皮瓣、股薄肌皮瓣、下腹壁皮瓣、陰股溝皮瓣、上腹島狀皮瓣等）移植法，但每種方法都有一定的局限性[1-8]。

20世紀(jì)80年代國內(nèi)開始微粒皮應(yīng)用研究，在治療大面積燒傷方面應(yīng)用較多，但關(guān)于微粒黏膜的研究和應(yīng)用目前尚較少[9-16]。20世紀(jì)末有人研究應(yīng)用脫細(xì)胞血管基質(zhì)結(jié)合微粒口腔黏膜進(jìn)行尿道重建的動(dòng)物模型，但由于難以克服其術(shù)后的攣縮和狹窄，未能在臨床上進(jìn)行應(yīng)用[17-19]。李森愷等學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示：如果在較短的時(shí)間內(nèi)黏膜可以覆蓋全部創(chuàng)面，則創(chuàng)面術(shù)后收縮較輕，如果術(shù)后給予較長時(shí)間的支持和擴(kuò)張，也可以減輕受區(qū)術(shù)后的攣縮[20]。

口腔黏膜抗感染能力強(qiáng)，生長迅速，點(diǎn)狀采取黏膜的供區(qū)不需要特別處理，術(shù)后只需要單純漱口即可，一般術(shù)后3～5天即無明顯的疼痛，1周后就可使創(chuàng)面大致愈合，供區(qū)不遺留明顯的畸形和不適。因此，口腔是一個(gè)方便隱蔽的黏膜供區(qū)，可以輕易地提供10cm×10 cm以上的黏膜而不產(chǎn)生明顯的畸形。口腔黏膜微粒容易成活，在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境中可迅速生長覆蓋創(chuàng)面，且術(shù)后光滑濕潤，彈性較好，術(shù)后收縮較輕，是作為具有黏膜性腔穴器官再造的良好選擇[10]。

由于口腔黏膜可采取量受限，使其應(yīng)用受到了一定的限制，我科通過對(duì)以往各種陰道再造術(shù)式的總結(jié)，嘗試采用微粒口腔黏膜聯(lián)合微粒陰唇皮膚進(jìn)行陰道再造。經(jīng)過對(duì)手術(shù)方法的不斷改進(jìn)和陰道固定模具的多次改良，取得了良好的臨床效果。筆者使用的微粒粘膜和微粒皮膚的比例為2：1，這樣既可以使再造的陰道大部分為粘膜組織，又可以減少粘膜的切取量，同時(shí)成活后的皮膚散在于粘膜之間，不易發(fā)生攣縮現(xiàn)象。一般術(shù)后2周，陰道內(nèi)的創(chuàng)面基本消失，換藥時(shí)無明顯的疼痛不適，術(shù)后1個(gè)月時(shí)檢查已見不到創(chuàng)面。術(shù)后半年至一年復(fù)查顯示：再造的陰道外形、直徑和深度均滿意，陰道的色澤、光滑度和彈性良好。通過對(duì)已婚患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后性生活一般不需使用潤滑劑即能達(dá)到滿意的效果。

目前的陰道再造方法采取的均為組織移植手段，由于移植需要損傷身體其他部分，且再造的陰道在形態(tài)學(xué)和組織學(xué)方面與正常陰道組織尚有差距，同時(shí)應(yīng)用非陰道組織重建陰道必然導(dǎo)致其功能的有限性。因此，供區(qū)的選擇至關(guān)重要，筆者應(yīng)用微粒口腔黏膜聯(lián)合微粒陰唇皮膚行陰道再造術(shù)取得了良好的效果，但同時(shí)也存在一定的不足之處，希望能夠隨著研究的深入和臨床實(shí)踐的不斷增加，使得該方法能得到更為廣泛的應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Hashirnoto I，Murakami G，Nakoa6shi H，et al. First cutaneous branch of the internal pudendal artery：an anatomical basis for the so-called gloteal fold flap[J].Okajimas Folia Anst Jpn，2001，78（1）：23-30.

[2]Perez Brayfield MR，Smith EA，Gatti j，et al. vaginal reconstruction using a vertical rectus abdominis myocutaneous flap in a child：a case report[J].J Pediatr Surg，2001，36（7）：1070-1072.

[3]Filipas，D .Vaginal reconstruction/fistulae[J].Curr Opin Urol，2001，11（3）：267-270.

[4]李森愷，劉元波，李莽群.陰股溝皮瓣陰道再造術(shù)12例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2000，35（4）216-218.

[5]Niaza ZB，Kutty M，Petro JA，et al.Vaginall reconstruction with a rectus abdominis musculoperitoneal flap[J].Ann Plast Surg，2001，46（5）：563-568.

[6]Rangaswarmy M，Machado NO，Kaur S. Laparoscopic vaginal plasty：using a sliding peritoneal flap for correction of complete vaginal agenesis[J].Eur J Obstetr Gynecol Reproducf Bidog，2001，98（2）：244-248.

[7]劉毅，楊紅萍.小陰唇瓣陰道成形術(shù)的方法改進(jìn)[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2005，14（1）：42-44.

[8]楊濱，張淑蘭，王明乾.乙狀結(jié)腸代陰道手術(shù)治療先天無陰道經(jīng)血潴留17例分析[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5（3）：192-193.

[9]蔡興東，曾社平，韓金安，等.新鮮豬皮覆蓋微粒皮治療大面積燒傷13例[J].中華燒傷雜志，2005，21（6）：466-467.

[10]高小青.微粒皮移植治療大面積皮膚撕脫傷感染刨面[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（20）：3295.

[11]汪海輪，呂成.組織工程微粒皮膚的構(gòu)建及其性能研究[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2008，12（3）：171-174.

[12]Lin TW.An alternative method of skin grafting：the scalp microdermis graft[J].Bums，1994，2 1（5）：374-378.

[13]Zermami RG，Zarabini A，Trivisonno A.Micrografting in the treatment of severely burned patients[J].Bums，1997，23（7-8）：604-607.

[14]張明良，汪昌業(yè)，常致德.皮膚微粒播散移植的實(shí)驗(yàn)研究和臨床應(yīng)用[J].中華外科雜志，1986，24（4）：219-221，253-254.

[15]王楊，薛寶升，徐琿，等.自體微粒皮與異體真皮基質(zhì)復(fù)合移植的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華燒傷雜志，2002，18（4）：232-234.

[16]柴家科，劉強(qiáng)，盛志勇，等.異種（豬）去細(xì)胞真皮基質(zhì)與自體微粒皮及自體刃厚皮復(fù)合移植的比較研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2004，29（8）：714-716，721.

[17]Simman R，Jackson IT，Andrus L.Prefabricated buccal mucusa-lined flap in an animal model that could be used for vaginall reconstruction[J].Plast Reconstr Surg，2002，109（3）：1050-1051.

[18]Souga GF，Calado AA，Delcelo R，et aI.Histopathological evaluation 0f urethroplasty with dorsal buccal mucosa：an experimental study inrabbits[J].Int Braz J Urol，2008，34（3）：345-351.

[19]Fichmer J，F(xiàn)ililpas D，F(xiàn)isch M，et a1.Long-term outcome 0f ventral buccal mucosa onlay graft urethroplasty for urethral stricture repair[J].UroIogy，2004，64（4）：648-650.

[20]李森愷，李強(qiáng)，李鵬程.口腔黏膜微粒在尿道和陰道重建中的應(yīng)用[J].中華整形外科雜志，2009，25（2）：96-100.