治糖尿病，功夫在“糖外”

治療糖尿病，如果您還把眼光盯在一個(gè)“糖”字上，那么已經(jīng)OUT了！在中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十六次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來(lái)自國(guó)內(nèi)的頂尖糖尿病專(zhuān)家和5000余名臨床一線(xiàn)醫(yī)生，把更多目光放在了“糖”以外的地方。

血糖之外，管理血壓和血脂

很多糖尿病患者只盯著自己的血糖，不過(guò)幾年之后，卻接連發(fā)生了腦梗、動(dòng)脈硬化等心腦血管疾病。坐在筆者旁邊聽(tīng)會(huì)的來(lái)自成都郊區(qū)的一個(gè)年輕醫(yī)生嘀咕，有時(shí)看到患者血糖控制不錯(cuò)，發(fā)生這種情況覺(jué)得挺可惜。

“關(guān)注血糖的同時(shí)，還要關(guān)注它的兩個(gè)‘同門(mén)兄弟’——血壓和血脂，如不加重視，將會(huì)大大增加心腦血管疾病的發(fā)生率，”中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)前任主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任紀(jì)立農(nóng)教授給出了答案。他說(shuō)，在Ⅱ型糖尿病患者中，單純患糖尿病的患者僅有不到三成，七成以上的糖尿病患者同時(shí)存在兩高或三高。

三高疾病都是“數(shù)字病”，原因在于血糖、血壓和血脂一開(kāi)始偏高時(shí)，只有在檢查單的數(shù)字上看出端倪，并不會(huì)像其他疾病那樣，感覺(jué)到胸口疼，或感覺(jué)到手腳麻木，這也是許多糖尿病患者忽視血壓和血脂的原因。

一項(xiàng)歷時(shí)兩年的研究，《中國(guó)Ⅱ型糖尿病患者心血管疾病危險(xiǎn)因素——血壓、血脂、血糖的全國(guó)性評(píng)估研究》（也稱(chēng)“3B研究”）在該次會(huì)議上出爐，數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者中血壓、血脂和血糖同時(shí)達(dá)標(biāo)的患者僅有5.6%。其中僅有42.9%人接受了抗高血壓治療，23.1%的人接受了調(diào)脂治療，其他人往往只盯著血糖。

紀(jì)立農(nóng)說(shuō)，目前糖尿病的治療歸內(nèi)分泌管，血壓和血脂歸心血管病管，而糖友們自己又把精力放在血糖控制上，卻無(wú)暇去兼顧血壓和血脂，如此一來(lái)，血糖被血壓和血脂這“兩兄弟”孤立了。紀(jì)立農(nóng)想要告訴糖友，需要盡早認(rèn)識(shí)到控制三高的重要性，糖尿病患者應(yīng)定時(shí)檢測(cè)自己的血壓，尤其合并高血壓患者要在血壓控制初期和季節(jié)交替的時(shí)候，每日多次檢測(cè)。在監(jiān)測(cè)期間，只要出現(xiàn)一次不達(dá)標(biāo)的檢測(cè)數(shù)值，就要立即就醫(yī)。

有些糖友認(rèn)為，只要把血脂控制在正常范圍就可高枕無(wú)憂(yōu)了，這是不正確的。糖尿病患者的血脂要低于正常值，尤其是總膽固醇和低密度脂蛋白值。

紀(jì)立農(nóng)呼吁，糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療方案亟需從“以血糖為中心”的管理模式轉(zhuǎn)入“血壓、血脂、血糖”綜合管理模式。“只有把三高都控制好，用降糖藥、降壓藥、‘他汀’類(lèi)藥物管理起來(lái)，再服用抗凝藥物如阿司匹林，這才是糖尿病患者最好的結(jié)局，”在會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)，紀(jì)立農(nóng)拜托現(xiàn)場(chǎng)媒體，“一定要告訴公眾。”

糖病之外，眼睛腎臟易傷

遍及全身的并發(fā)癥是糖尿病最讓人頭疼之處，其危害甚至超過(guò)了糖尿病本身。

北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科主任楊金奎教授這幾年來(lái)一直從事于糖尿病視網(wǎng)膜病變的流行病學(xué)調(diào)查。這次會(huì)議上，他跟同行分享了自己的隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)。在超過(guò)2000例糖尿病人的追蹤研究中，他發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者發(fā)生視網(wǎng)膜病變的比例高達(dá)18.6%，而這一比例在正常人中僅為千分之三。

“病程、高血糖、高血壓是視膜網(wǎng)病變的主要危險(xiǎn)因素。在我們隨訪(fǎng)的已經(jīng)有輕、中度視網(wǎng)膜病變的糖尿病人中，兩年后30%的病變已經(jīng)發(fā)展到了威脅視力的地步。”楊金奎說(shuō)。

在他看來(lái)，眼底篩查是糖尿病患者防治視網(wǎng)膜病變的第一步，而一旦發(fā)現(xiàn)有輕、中度病變后，則必須要進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，且間隔不能長(zhǎng)于1年。如果一旦檢出有嚴(yán)重病變的傾向，盡快進(jìn)行激光光凝術(shù)治療是最佳的選擇。

浙大醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科主任李紅則將更多精力放在糖尿病腎病研究上。在她看來(lái)糖尿病腎病已經(jīng)或終將成為終末期腎病的最主要原因。

如何盡可能保護(hù)糖尿病患者的腎臟，常規(guī)方法外，李紅介紹了一項(xiàng)國(guó)外的研究，在一定范圍內(nèi)，尿鈉含量與Ⅱ型糖尿病死亡率呈負(fù)相關(guān)。“臨床上，醫(yī)生一般會(huì)讓患者盡量減少鹽分?jǐn)z入，這對(duì)于降低血壓的好處很明確，但對(duì)糖尿病人是否有積極意義其實(shí)并不明確。”李紅說(shuō)。

藥物之外，運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)兼顧

多食少動(dòng)被視為是誘發(fā)Ⅱ型糖尿病的一個(gè)重要因素。在該次會(huì)議上，中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)、北京大學(xué)第三醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)生化研究室主任常翠青說(shuō)，糖尿病患者要控制總熱量攝入，平衡飲食，定時(shí)定量定餐，堅(jiān)持少量多餐原則。

盡量少吃動(dòng)物油、肥肉和各種糕點(diǎn)，每周吃?xún)扇紊詈ｔ~(yú)，吃雞鴨肉時(shí)記得去皮，雞蛋和豆制品是低脂肪、高蛋白的來(lái)源。很多糖尿病患者為控制血糖，不吃或少吃主食，對(duì)此常翠青不認(rèn)可，每天的主食量至少要有3-4兩，注意粗細(xì)搭配。

有并發(fā)癥的糖友飲食尤其要注意，如糖尿病腎病患者要嚴(yán)格控制鹽的攝入，每天不要超過(guò)6克（一啤酒瓶蓋），控制鉀的攝入如花生米、芝麻、木耳、香蕉和動(dòng)物肝臟等；合并血脂代謝紊亂的病友每日烹調(diào)植物油不超過(guò)20克。

運(yùn)動(dòng)也必不可少。不過(guò)糖友需掌握好運(yùn)動(dòng)量，通常每周運(yùn)動(dòng)3-5天，每天30-60分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)前、后要進(jìn)行5-10分鐘的伸展活動(dòng)。有個(gè)“說(shuō)話(huà)實(shí)驗(yàn)”可幫助判定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：如果運(yùn)動(dòng)時(shí)不能談話(huà)，說(shuō)明強(qiáng)度有點(diǎn)高了；如果運(yùn)動(dòng)時(shí)還能唱歌就是強(qiáng)度太低了；如果運(yùn)動(dòng)時(shí)微出汗，心跳和呼吸有點(diǎn)加快，但呼吸不急促，那么就是適中的，即中等強(qiáng)度。

診室之外，重視自我監(jiān)測(cè)

“三分治，七分養(yǎng)，再好的糖尿病專(zhuān)家，再好的降糖藥都不如患者的自我管理，”中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)候任主任委員、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院院長(zhǎng)賈偉平教授說(shuō)。

自我管理除了飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥的依從性，還包括很重要的一環(huán)——對(duì)血糖的自我監(jiān)測(cè)。賈偉平教授建議，當(dāng)血糖很高時(shí)，首先要監(jiān)測(cè)空腹血糖，當(dāng)空腹血糖控制得不錯(cuò)，但糖化血紅蛋白仍然不達(dá)標(biāo)，那就應(yīng)關(guān)心自己從第一口飯算起的餐后2小時(shí)的血糖水平。此外，血糖監(jiān)測(cè)還要考慮自己的降糖治療方案。

降糖方案不同，血糖監(jiān)測(cè)方案也應(yīng)有所不同。如口服降糖藥的患者可每周監(jiān)測(cè)2-4次的空腹或餐后血糖；注射胰島素的糖友，特別是晚餐前注射胰島素或使用中長(zhǎng)效胰島素的病友，應(yīng)在睡前（晚上10點(diǎn)左右）監(jiān)測(cè)血糖。

“對(duì)于使用胰島素治療的糖友來(lái)說(shuō)，還要留個(gè)心眼，” 賈偉平教授說(shuō)，那就是血糖監(jiān)測(cè)還要根據(jù)胰島素類(lèi)型來(lái)選擇。使用基礎(chǔ)胰島素的糖友應(yīng)監(jiān)測(cè)自己的空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素劑量；使用預(yù)混胰島素的患者要監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前的血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量。使用胰島素強(qiáng)化治療（多次胰島素注射或胰島素泵治療）的患者在治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血糖5-7次，建議涵蓋空腹、三餐前后、睡前。

賈偉平教授說(shuō)，一般情況下空腹血糖應(yīng)控制在3.9-7.2mmol/L，餐后血糖應(yīng)控制在10mmol/L以下，但應(yīng)高度個(gè)體化。

Ⅱ型之外，Ⅰ型患者被忽視

在會(huì)議上，來(lái)自基層的臨床醫(yī)生利用會(huì)議間隙，都逮住專(zhuān)家請(qǐng)教2型糖尿病的治療問(wèn)題，很少有基層醫(yī)生說(shuō)起這個(gè)群體中的小眾——Ⅰ型糖尿病。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主任委員、中山大學(xué)第三醫(yī)院副院長(zhǎng)翁建平介紹，不同于Ⅱ型糖尿病患者體內(nèi)或多或少還能自己產(chǎn)生胰島素，Ⅰ型糖尿病一開(kāi)始就完全失去了產(chǎn)生胰島素的功能，所以必須從發(fā)病開(kāi)始就使用胰島素治療，并且終身使用。

紀(jì)立農(nóng)告訴筆者，國(guó)外有Ⅰ型糖尿病患者活了超過(guò)70年，但在我國(guó)，很少患者能存活超過(guò)30年。“不是我們的技術(shù)不行，是因?yàn)槲覈?guó)Ⅰ型糖尿病不像Ⅱ型糖尿病那樣被大眾熟知。”

實(shí)際上，“基礎(chǔ)+餐時(shí)”的胰島素治療模式（1針長(zhǎng)效胰島素+3針短效胰島素）是最適合Ⅰ型糖尿病的胰島素治療模式，能模擬生理胰島素分泌模式，使患者血糖獲得更好控制，并減少低血糖發(fā)生。但實(shí)際操作中，很多醫(yī)生按照治療Ⅱ型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)而進(jìn)行治療，影響了治療效果。

“相比于Ⅱ型糖尿病，目前我國(guó)Ⅰ型糖尿病患者過(guò)得艱難得多。”這是紀(jì)立農(nóng)反復(fù)說(shuō)的一句話(huà)。這種艱難來(lái)自于升學(xué)、就業(yè)中的歧視，生怕被人知道自己是一個(gè)“帶著針頭”Ⅰ型糖尿病患者；來(lái)自于患者的家庭負(fù)擔(dān)，還來(lái)自于國(guó)家醫(yī)保政策。Ⅰ型糖尿病的每天需要監(jiān)測(cè)3次，血糖監(jiān)測(cè)試紙?jiān)卺t(yī)院用可以報(bào)銷(xiāo)，但患者回家用就不能報(bào)銷(xiāo)。