顱腦超聲診斷新生兒腦室周圍－腦室內出血108例價值分析

陜西省咸陽市中心醫院（咸陽712000） 崔 蕾 高阿寧 程莉莉

顱內出血（Intracranial hemorrhage，ICH）為新生兒常見顱內病變，與圍產期窒息或產傷密切相關，是引起新生兒神經系統障礙、傷殘甚至死亡的主要原因［1］。以腦室周圍－腦室內出血（Periventricular－intraventricular hemorrhage，PIVH）最常見，尤其多見于早產兒，是導致早產兒死亡和致殘的重要原因。對新生兒顱內出血盡早確診和合理治療，是改善患兒生存質量的關鍵。近年來，隨著超聲檢查技術的不斷發展，新生兒顱腦超聲廣泛應用于臨床，以其特有的優勢成為高危患兒篩查PIVH的重要檢查手段。我院于2009年8月至2012年8月應用新生兒顱腦專用探頭檢查懷疑顱內出血的新生兒712例，診斷PIVH 108例，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組712例患兒均為我院兒科新生兒病房住院患兒，有以下其中一項高危因素者為受檢對象：①存在高危妊娠分娩史；②早產兒胎齡＜37周或低體重兒＜2250g；③凝血機制異常患兒；④接受特殊治療患兒，如使用呼吸機等；⑤出生后不久出現神經系統癥狀和體征的患兒。其中男386例，女326例。年齡1～28d，胎齡27～42周，出生體重1290～4400g。

2 超聲檢查 采用飛利浦iu22超聲診斷儀，探頭為C8－5新生兒顱腦專用探頭，探頭中心頻率7MHz。患兒仰臥位，在靜息或睡眠狀態下經前囟門做冠狀位及矢狀位探查。

3 CT檢查 采用Philips Brilliance 64排CT掃描儀，掃描前常規10%水合氯醛0．3～0．5ml／kg口服，鎮靜保持頭固定。掃描矩陣512×512，層厚10 mm，層距10mm。

4 分級標準

4．1 根據Papile分級法將PIVH分為4度。I度：單或雙側室管膜下胚胎生發層基質出血；II度：室管膜下出血穿破室管膜進入腦室腔，引起腦室內出血；III度：腦室內出血伴腦室擴張；IV度：腦室內出血伴腦室周圍出血性梗死［2］。

4．2 根據PIVH的臨床表現將其分為3種類型：第1種急劇惡化型：癥狀在數分鐘至數小時內急劇進展；第2種繼續進展型：癥狀在數小時及數日內斷斷續續進展，常有好轉間隙。第3種無癥狀型：約有25%～50%的患兒可無明顯癥狀，易被臨床忽視，一般為輕度出血。因而對所有高危患兒進行常規頭顱B超篩查尤為重要［3］。應根據患者臨床癥狀及化驗指標，視具體情況定期復查頭顱超聲，監測顱內變化情況，直至患兒情況穩定。

5 統計學處理 本組對所有數據采用SPSS13．0軟件包進行統計處理，計數資料組間比較采用配對卡方（χ2）檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

本組超聲檢出PIVH 108例，占受檢對象的15．2%，其中足月兒21例（占19．4%），早產兒87例（占80．6%）。108例中臍帶繞頸63例，母妊娠高血壓綜合征25例，胎膜早破23例，產程延長12例，消化道出血2例，曾使用呼吸機患兒5例。712例高危兒中，超聲檢查診斷為Ⅰ度PIVH 69例，表現為尾狀核頭區呈稍強回聲團塊，病灶局限；臨床表現為第二種繼續進展型12例，表現為第3種無癥狀型57例。Ⅱ度PIVH 26例，表現為原呈無回聲的側腦室內呈現局限性回聲增強；臨床表現為第1種急劇惡化型有4例，表現為第2種繼續進展型19例，表現為第3種無癥狀型3例。Ⅲ度PIVH 11例，表現為除Ⅱ級病變外尚可見腦室擴張；其中在PIVH表現為第一種急劇惡化型4例，表現為第2種繼續進展型7例。Ⅳ度PIVH 2例，除Ⅲ級表現外可見沿側腦室外上方呈球形或扇形高回聲反射。臨床表現為第一種急劇惡化型。

712例高危患兒CT檢查結果：共檢出PIVH 75例。超聲檢出的Ⅰ度PIVH 69例，CT檢出40例；Ⅱ度PIVH 26例，CT檢出22例；Ⅲ度Ⅳ度PIVH檢查結果兩者相符。超聲檢查未見PIVH的患兒CT也均無PIVH表現（詳見附表）。新生兒腦室周圍－腦室內出血顱腦超聲與CT檢出率有顯著性差異（P＜0．05），超聲檢出率較高。

附表 兩種檢查方法對PIVH的診斷結果對比

討 論

新生兒顱內出血（Intracraninal hemorrhage of newborn，ICH）是新生兒常見的嚴重疾病，是常見的一種腦損傷，系由產傷和缺氧引起，也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。顱內出血根據出血部位，主要分成四種類型：腦室周圍－腦室內出血、硬腦膜下出血、蛛網膜下腔出血以及小腦內出血。腦室周圍－腦室內出血是新生兒顱內出血的特征性類型，其出血發生于側腦室前角尾狀核頭上方的生發層基質。胚胎24周左右，在腦室系統和脊髓中央管的室管膜下出現胚胎生發層基質。30～32周，該基質主要集中在側腦室近尾狀核頭部和丘腦交界處、相當于室間孔水平的室管膜下。32周以后，該基質逐漸萎縮至足月時基本消失。腦室內出血好發于早產兒就是與早產兒（尤其胎齡＜32周的早產兒）存在生發基質有關。生發基質組織脆弱，對缺氧十分敏感。生發層出血量大時血液可進入側腦室，進而腦室擴大，甚至可波及腦室旁腦實質［4］。足月兒發生腦室內出血多因窒息、難產導致腦靜脈壓增高和腦血管的自動調節受損而引起。與之相符，本組數據檢出的108例PIVH中早產兒占80．6%，足月兒僅占19．4%，且21例足月兒均存在產時缺氧的高危因素。而超聲檢查結果陰性的604例患兒臨床癥狀相對輕微，圍產期缺血缺氧病史相對短暫。

腦室內出血大多在生后3D內發生。Ⅰ度、Ⅱ度PIVH出血灶多為局限性小病灶，本組檢出的最小出血灶僅2mm×3mm，CT檢查因存在斷層層厚限制（斷層層厚一般8～10mm），因此對于小病灶容易漏診，對室管膜下出血的診斷敏感性不如B超。顱腦超聲通過新生兒前囟扇形實時掃描，顱內中心部位顯像清晰，分辨力高，能及早發現位于顱腦中央的病變，對CT容易漏診的顱內小出血灶顯示清晰。這也是本組病例中Ⅰ度、Ⅱ度PIVH超聲檢出率明顯高于CT的主要原因。而Ⅲ度Ⅳ度PIVH病灶范圍較大，伴腦室擴張或腦室周圍出血性梗死，超聲檢出率與CT一致。CT診斷顱內出血有時限性，最佳診斷時間在生后7～10d內，其后，隨著大分子血紅蛋白的逐漸分解破壞，顱內出血在CT中的高密度陰影可轉呈等密度而不能被分辨。而超聲對極低濃度的血紅蛋白高度敏感，診斷時間可遲至生后3個月或更久。因此新生兒顱腦超聲診斷PIVH具有CT不可比擬的優越性。

PIVH病灶在出血早期超聲表現為強回聲區，之后隨著病灶的吸收逐步表現為無回聲區。部分病例出生早期行超聲檢查時出血病灶即表現為無回聲區則考慮出血為宮內發生。PIVH病兒新鮮出血病灶表現為強回聲，當超聲檢測出時可指導臨床及時治療防止出血進一步加重，同時注意超聲動態監測。而對于處于吸收期的小出血灶，則無需特別治療。

Ⅰ度及Ⅱ度PIVH預后好，Ⅲ度PIVH患兒經采取積極治療大部分預后較好，Ⅳ度PIVH出血病兒，預后不良。另外Ⅳ度PIVH患兒多合并腦積水，需要超聲動態檢測腰穿釋放腦脊液減輕腦積水。近年來對早產兒PIVH尚無特異性的預防方法［5］，對存在有高危因素或疾病者，應加以避免或及時正確治療，避免或減輕早產兒腦室內出血的發生。早產病兒孕周越小，PIVH出血程度越重，提示對孕周小的早產兒要特別注意對PIVH情況的超聲檢查，以便及時發現和治療。

頭顱B超檢查具有無射線損害，價值低廉，可多次重復檢查及可在床旁檢查的優點，對腦室周圍－腦室內出血的檢出率高于CT，是篩查新生兒早期有無腦室周圍－腦室內出血及隨訪病情轉歸的首選手段。

［1］ 李思杰．新生兒顱內出血46例分析［J］．中華腦血管病雜志（電子版），2011，13（1）：66－67．

［2］ 陳惠金．新生兒顱內病變的B超、CT、MRI影像診斷與防治［M］．上海：上海科技教育出版社，2006：102－105．

［3］ 周叢樂，陳惠金，虞人杰．新生兒顱腦超聲診斷學［M］．北京：北京大學醫學出版社，2007：58－63．

［4］ 周叢樂，姜 毅，湯澤中，等．腦室周圍－腦室內出血后腦實質損害及其對神經發育影響［J］．臨床兒科雜志，2004，22（1）：8－10．

［5］ 邵肖梅，王來栓．循征醫學與早產兒腦室內出血的防治［J］．新醫學，2004，35（11）：661－663．