認知行為團體治療對維持性血液透析患者心理干預的療效＊

西安交通大學醫學院公共衛生系（西安710061） 李 俊 霍 楨 俞 翔 韓珊珊 劉順智

終末期腎臟疾病（End－stage renal disease，ESRD）患者在我國保守估計現超過100萬人，維持性血液透析是ESRD患者延長生命的主要方法，目前中國血液透析人群約20萬人。由于血液透析療法本質上對腎功能的不能完全替代、透析并發癥、飲食飲水及活動量長期的必須受限、高額的醫療費用、對疾病的發生和預后認識不足、社交生活的缺失、自感社會價值降低或喪失及家庭責任的改變等，使焦慮、抑郁、軀體化表現在透析患者中普遍存在［1～2］，而在現代“生物－心理－社會”整體醫學模式的指導下，對于血液透析患者的治療目的絕不應僅局限于生命的維持和癥狀的緩解，而應該是使患者的生理、心理和社會活動得到全面改善和恢復［3］。對于焦慮、抑郁情緒的心理治療，特別是認知行為治療的效果已被基于循證醫學的研究所證實［4］。個別形式的心理治療往往需要耗費大量的時間和精力，且透析患者有著極大的疾病心理感知相似性、心理問題形成的同質性，所以如何在為數眾多的維持性血液透析患者中有效開展認知行為治療？我們在加強提高日常透析治療質量的基礎上聯合認知行為團體治療，以探討對維持性血液透析患者心理干預的臨床療效。

現有大量的研究發現，ESRD患者的認知損害與患者病死率相關，并對患者的生活質量、身心健康和社會交往等多方面有極其重要的影響，認為認知損害是影響患者生活質量的關鍵因素［5］，所以很有必要從認知的角度對于ESRD患者的心理狀況進行重新評估和干預。認知治療技術理論認為患者的情緒與行為問題源自于他們的知覺和解決事件的方式，認知重建就是以理性有效的認知方式干預影響并替代掉原有的錯誤認知，從而達到心理干預治療的目的［6］。

資料與方法

1 臨床資料 48例均為在我院長期維持性血液透析治療的尿毒癥患者，隨機分為兩組，其中研究組24例（男13例，女11例），平均年齡38．42±7．68歲；對照組24例（男12例，女12例），平均年齡37．22±7．88。兩組均符合入選條件：①年滿18歲，理解本研究性質，患者簽署知情同意書；②根據試驗要求，自愿配合所有研究步驟；③神志清楚，能聽懂及讀懂中文；④因終末期腎衰竭，需行維持性血液透析治療，透析時間≥3月。也符合排除標準：①嚴重病殘者；②患急性病和精神障礙者；③有服用抗焦慮抑郁的藥物或可導致焦慮抑郁的藥物者。所有成員入組前均需面談，排除不適合參加團體咨詢的過度內向或阻抗的人員，且在年齡、性別、SCL－90各因子得分等方面經統計學處理無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均正常透析治療，研究組以認知行為療法進行團體治療。每周1次，每次90 min，共12次。每組12人，由專業心理咨詢師帶領。

2．1 第1階段為導向及暖身：包括治療前的個人訪談，明確個體患者心理問題的個性及共性基礎，向患者介紹團體及解釋他所有擔憂和問題，還包括介紹時間地點和團體結構。其后通過一次會談，包括介紹治療師和成員，形成團體氣氛，商定治療契約，學習認知行為治療的基本理論和方法，掌握監測自動想法的技術，布置家庭作業。

2．2 第2階段為負性自動想法及核心信念的識別及矯正：共10次。方法設置與實施：①使用《歪曲的自動思維分類患者指南》，讓患者從指南分類中發現并梳理與自己相同的影響情緒歪曲的習慣性自動思維方式，同時使患者認識到錯誤認知導致情緒、行為及心理問題的過程。②發放《認知重建記錄表》，要求患者記錄每周發生過的影響情緒、行為及心理狀態的事件情景及錯誤認知影響的信念程度、理性應對的信念程度及干預后結果的記錄，使得患者可以通過自己的記錄重新整合認知情感和情緒，并觀察到理應對信念增加的過程，從而達到認知重建的目的。③通過每周團體治療的討論解釋，分析患者的記錄表，并針對普遍問題以講座、分析會等形式減少患者對壓力源的不良認知，給以增強理性反應的信心，通過結果逆向分析事件情景和情緒反應，以患者要求好的結果為目的而增加患者改善不良認知的動力。④將自我暗示放松療法、家庭支持與應對、行為療法、分析性心理治療、咨客中心療法、運動行為療法及健康教育等內容及方法技巧貫穿于團體治療內容之中，并教會患者。⑤根據對患者主要壓力源的研究，“療程長、需長期透析治療，醫療費用，對未來的擔憂，家庭責任改變以及性欲減退”是維持性血液透析患者的主要壓力源，將患者普遍性壓力源的問題做為團體認知干預的主要目標內容之一，通過舉行講座、討論、分析及角色扮演等形式，一方面滿足患者的認知需求，同時幫助患者修正其對壓力源的不合理認知。

2．3 第3階段（治療結束）：分享在團體中的感受與收獲，回顧家庭作業及每名患者的進步，協助成員整理在團體中學到的東西，鼓舞信心，把所學的東西應用于日常生活中，使改變與成長繼續。

3 效果評價 采用SCL－90癥狀自評量表于治療前及治療12周后對兩組患者進行評估。SCL－90量表共有90個項目，包括軀體化、強迫、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執、精神病性、其他（主要反映睡眠及飲食情況）等10個因子。根據癥狀輕重按無（1分）、輕度（2分）、中度（3分）、相當重（4分）和嚴重（5分）五級評分。

4 統計學處理采用SPSS17．0統計軟件包進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用卡方（χ2）檢驗，配對t檢驗，獨立t檢驗，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者SCL－90量表各因子評分比較 見表1。血液透析患者SCL－90量表各因子評分，除精神病性因子外其他9項均較常模顯著升高（P＜0．01），精神病性因子同樣較常模升高（P＜0．05）。提示維持性血液透析患者多存在較明顯的心理問題，甚至心理障礙。

2 兩組患者組內評分結果對比 見表2。經12周治療，研究組SCL－90量表各因子中除強迫因子外，軀體化、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對性、恐怖、偏執、精神病性因子評分均較治療前顯著下降（P＜0．01），主要反映睡眠及飲食情況的其他因子評分較治療前下降（P＜0．05）。對照組SCL－90量表各因子評分較12周前無明顯變化（P ＞0．05）。

表1 透析患者SCL－90量表各因子得分與國內常模因子得分比較（±s）

表1 透析患者SCL－90量表各因子得分與國內常模因子得分比較（±s）

因子 本院透析患者（n＝48） 國內常模型（n＝1388） t值 P值軀 體化 2．28±0．55 1．37±0．48 12．8476 0．0000強 迫 1．84±0．59 1．62±0．58 2．5822 0．0050人際關系 1．87±0．46 1．65±0．51 2．9473 0．0016抑 郁 2．21±0．57 1．50±0．59 8．2058 0．0000焦 慮 1．87±0．32 1．39±0．43 7．6597 0．0000敵 對 1．81±0．51 1．48±0．56 4．0251 0．0000恐 怖 1．47±0．41 1．23±0．41 3．9872 0．0000偏 執 1．65±0．45 1．43±0．57 2．6454 0．0041精神病性 1．43±0．26 1．29±0．42 2．2938 0．0110其它（睡眠、飲食） 1．76±0．44 1．43±0．45 4．9986 0．0000

表2 兩組治療前后SCL－90各因子評分比較（±s）

表2 兩組治療前后SCL－90各因子評分比較（±s）

組 別軀體化治療前 治療12周強迫治療前 治療12周人際關系治療前 治療12周抑郁治療前 治療12周焦慮治療前 治療12周研究組 2．33±0．54 1．53±0．30＊＊ 1．87±0．64 1．70±0．51 1．91±0．49 1．65±0．36＊＊ 2．18±0．61 1．76±0．25＊＊ 1．88±0．33 1．45±0．20＊＊對 照 組 2．22±0．56 2．29±0．45 1．84±0．47 1．83±0．44 1．84±0．43 1．82±0．39 2．25±0．54 2．21±0．48 1．85±0．31 1．87±0．33 t值 0．665 －6．918 0．193 －0．962 0．461 －1．595 －0．414 －4．033 0．375 －5．307 P 值 0．509 0．000 0．848 0．341 0．647 0．118 0．681 0．000 0．709 0．000

（續）

討 論

研究表明：認知行為團體治療可明顯改善維持性血液透析患者心理狀況，尤其在抑郁、焦慮、軀體化癥狀改善方面效果顯著。本研究結果顯示：經12周治療，研究組SCL－90各項因子分數均有明顯下降，療效顯著優于對照組，與對照組相比有顯著差異。說明認知行為團體治療在緩解患者的抑郁、焦慮、軀體化癥狀方面發揮了獨特的作用。

團體認知－行為治療不僅強調對適應不良性行為的矯正，更重視改變患者的認知方式和認知、情感、行為三者的和諧，通過負性自動想法及核心信念的識別及矯正過程，患者正確認知病情，積極配合治療，進而改變患者的不良行為，改善患者的人際關系，提高腎衰竭患者的血液透析效果。

血液透析患者由于疾病的特殊性，決定了其必須和醫務人員建立長期的醫患合作關系，醫護人員可以充分利用與患者接觸時間長的優勢，在及時了解患者的病情變化和治療效果的同時，長期動態觀察了解患者的心理、情緒變化，從而進行有針對性的心理行為干預，消除其抑郁、焦慮情緒。情緒障礙的改善可通過大腦－皮質－內臟系統，影響內臟器官的功能，進而改善患者的軀體化癥狀，提高患者的生存質量。

Irvin D．Yalom［7］認為團體治療的改變得益于11種交互作用的療效因子，但各種療效因子的重要性與團體治療的理論取向、不同的治療階段及團體成員的個體差異相關。本研究是對維持性血液透析患者這一同質性團體進行工作，團體成員具有極大的疾病心理感知相似性、心理問題形成的同質性、類似的情緒、類似的治療經歷及軀體、心理感受，這就使得成員敢于適當的自我表露，減少心理防衛，增強共同面對的信心。團體治療通過多向溝通，能讓同質團體中的成員分享各自的體驗和情緒，創造一種支持網絡，降低成員病恥感、焦慮感，從而進行有力的真實的交流，而且在和諧的支持網絡中，同質成員之間互信互利、相互支持、彼此交流、集思廣益，共同解決問題，共同進步。個體成員還可以同時學習、借鑒多個成員的適應行為和應對方式，從多個角度重新審視自身的行為和心理過程。團體治療還有高效、經濟、省時省力、效果容易鞏固等諸多優點。在充滿信任的良好的團體氣氛中，通過示范、互動、行為模仿、訓練等方法，參加者可以嘗試改變自己，而且這種改變會延伸到團體之外的現實生活。

本研究因觀察時間有限，治療的實質是打破了患者的負性自動思維與不良情緒及不良行為之間的惡性循環，從而使其認知更富理性和積極性。

［1］ Alvarez－Ude F，Femandez－Reyes MJ，Vazquez A，et al．Physical symptoms and emotional disorders in patient on a pedodic hemodialysis program［J］．Nefrologia，2001，21（2）：191－199．

［2］ 劉 群，王 梅，王海燕，等．維持性血透患者的心理狀態研究［J］．中華腎臟病雜志，1997，13（3）：144－146．

［3］ Muldoon MF，Barger SD，Flory JD，et al．What are quality of 1ife measurements measuring［J］．British Medical Journal，1998，316（14）：542－545．

［4］ 王 娜，李占江．認知行為治療對抑郁障礙療效的循證研究［J］．中國臨床心理學雜志，2006，14（4）：416－418．

［5］ Griva K，Stygall J，Hankins M，et al.Cognitive impairment and 7－year mortality in dialysis patients［J］．Am J Kidney Dis，2010，56（4）：693－703．

［6］ Peter JB．團體認知行為治療［M］．北京：世界圖書出版公司，2011：235－260．

［7］ Irvin DY．團體心理治療：理論與實踐［M］．北京：中國輕工業出版社，2010：1－15．