腹腔鏡手術治療早期宮頸癌50例分析

解放軍第451醫院婦產科（西安710054） 李天秀 李玉虹 陳必良 張 魁 王 雙 程 潔

宮頸癌是女性生殖道三大惡性腫瘤中最常見的一種。近年隨著人乳頭狀瘤病毒感染率的增高，癌癥普查技術水平的不斷提高和廣泛開展，使得早期宮頸癌的檢出率明顯升高，因此其治療也顯得更加重要。10余年前國外就有應用腹腔鏡手術治療早期子宮頸癌的報道［1］，由于該手術創傷小、恢復快，并發癥少，已經有越來越多的人嘗試將腹腔鏡技術應用于婦科惡性腫瘤的診治，并取得良好效果。我院于2008年1月至2011年4月對50例早期宮頸癌采用腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆、腹腔淋巴結清掃術，取得了良好效果，現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 腹腔鏡組：50例，為我科行腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清除術治療早期子宮頸癌患者，年齡23～70歲，平均44歲；所有病例均按國際婦產科聯盟（FIGO）1995年臨床分期標準分期，50例患者中Ia期15例，Ib期23例，Ⅱa期12例。剖腹組：50例，為我科行剖腹手術治療早期子宮頸癌患者，年齡29～72歲，平均48歲，其中Ia期14例、Ib期23例、Ⅱa期13例。兩組患者年齡、臨床分期對比無顯著性差異（P ＞0．05），具有可比性 。

2 手術方法

2．1 開腹手術：廣泛性全子宮切除和盆腔淋巴結清掃術按手術常規進行［2］。

2．2 腹腔鏡手術：所有患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，陰道內置入特制的杯式舉宮器，該舉宮器可封閉陰道防止漏氣，可頂起陰道穹窿，還可以擺動子宮位置以利于腹腔內手術操作。氣腹針在臍孔部穿刺注入CO2氣體建立氣腹，腹內壓12～15mmHg，10mm trocar穿刺置入腹腔鏡，左側下腹部各置入5、10mm trocar，右側下腹部麥氏點置入第4個5mm trocar。常規檢視腹腔，檢查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面，然后檢查子宮及雙側附件形態、大小、活動度及子宮直腸陷窩有無轉移病灶、積液等。置入操作鉗，用超聲刀離斷右側圓韌帶，沿右側盆壁打開右側盆壁腹膜，達平骶骨岬部位，高位結扎右側骨盆漏斗韌帶（年齡45歲之前的則保留一側卵巢），而后暴露輸尿管并推移，行右側盆腔淋巴清掃術，打開右側髂外動脈鞘膜，用分離鉗向頭側分離達右側髂總動脈，向腳側分離達旋髂靜脈，此時由于氣腹壓力的原因，旋髂靜脈及髂外靜脈等明顯塌癟，要仔細判斷，以免誤傷。而后用5mm超聲刀清掃右側腹股溝、髂總動脈、髂外動脈、髂內動脈及閉孔淋巴結，并及時用大勺鉗取出所有淋巴組織，在清掃腹股溝深淋巴結時應根據淋巴管的走向，在淋巴管較少處切開，在較多處其上下端用超聲刀慢切，將淋巴管閉合，避免手術后形成淋巴管囊腫［3］。而后打開膀胱腹膜反折，向下推移膀胱，在右側臍韌帶內側打開膀胱側窩，在右側輸尿管外側打開直腸側窩，暴露右側主韌帶及其上方的子宮動脈，用超聲刀夾閉右側子宮動脈并離斷3．0cm以上右側主韌帶，游離右側輸尿管，打開直腸腹膜反折，向下推移直腸，暴露右側骶骨韌帶，用超聲刀離斷2．5cm以上右側骶骨韌帶，使右側宮旁完全游離，而后同法處理左側盆腔淋巴及宮旁，使子宮明顯提起，再進一步下推膀胱，充分暴露兩側輸尿管隧道，在輸尿管“隧道”頂部超聲刀切斷淺層膀胱宮頸韌帶，將深層的膀胱宮頸韌帶外側組織與內側組織鈍性游離，保留下腹下神經的膀胱支。用超聲刀離斷雙側輸尿管隧道，暴露并分離兩側陰道旁，游離陰道上端約5cm，而后切除子宮、附件及陰道上段3cm以上，經陰道取出子宮，腹腔鏡下沖洗盆腔，陰道殘端仔細止血，經陰道置入一“T”型引流管。

結 果

1 兩組患者術中、術后情況比較 見附表。兩組手術均獲成功，腹腔鏡組手術時間明顯長于剖腹手術組（P ＜0．05），術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間明顯少于剖腹手術組（P＜0．05），術中無鄰近臟器損傷發生，切除的淋巴結數均無顯著性差異（P＞0．05）。

2 兩組患者術后隨訪情況比較 術后1、3、6、12個月各隨訪1次，以后每年1次。剖腹組1例術后8個月發現有盆壁淋巴結轉移，行放射治療。

附表 兩組患者術中、術后情況比較（±s）

附表 兩組患者術中、術后情況比較（±s）

組 別 n 手術時間（min） 術中出血（mL） 切除淋結（個） 術后排氣（h） 術后住院（d）腹腔鏡組 50 230．2±55．3 210±36．4 17．4±3．6 2．5 4±0．5 11±2剖腹組 50 213±45．3 280±40．5 16．5±4．2 2．8 4±0．5 13±2 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

討 論

宮頸癌發病率高，部分患者就診時已屬晚期，腫瘤可向鄰近器官和組織直接蔓延；也可通過淋巴管轉移至宮頸旁、髂外、髂內、腹股溝淋巴結，甚至可轉移到鎖骨上及全身其他淋巴結。資料顯示：腹腔鏡完成廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結清掃安全可行；而其近期療效也是比較肯定的。腹腔鏡手術用于婦科疾病與開腹手術相比有以下優點：①手術視野開闊、清晰，能夠仔細全面檢查盆腹腔臟器及腫瘤轉移情況，并可同時進行腹膜后淋巴結切除，術中出血少；超聲刀等先進器械的使用有利于止血，出血減少有利于手術的順利進行。②手術創傷小，可避免開腹手術大切口造成的盆腹腔粘連，尤其是術后需補充放療時，有效地減少腸粘連造成的放射性腸損傷。氣腹的形成使得腹腔內壓力較高，減少了小血管的出血。腹腔鏡的放大作用使術者對解剖結構的辨認更加清晰，腹膜下淋巴結切凈程度高于開放手術，患者損傷更小，手術過程和術后恢復輕松，痛苦小。③可使宮頸癌的臨床分期更為準確，有助于臨床選擇最適宜的治療方法，可以避免不必要的開腹手術，可避免腹壁肌肉、血管、神經損傷，避免術后出現腹壁切口疝、腹壁薄弱以及腹壁肌肉瘢痕化，避免切斷腹壁神經導致相應皮膚麻木。④腹腔鏡手術沒有腹部瘢痕，愈后美觀，患者在心理上更容易接受，有益于提高遠期生活質量。⑤平均住院時間短，不影響化學藥物治療和放射治療時間。⑥切口感染或脂肪液化發生率低。⑦術后腸功能恢復快，可較早進食，腸粘連發生率低。本研究中觀察組術中出血量及并發癥發生率明顯低于對照組，淋巴結切除數明顯高于對照組，兩組手術時間和術后住院時間無顯著性差異。與孟元光等［4，5］報道一致。何援利等［6］研究發現，腹腔鏡切除的淋巴結個數較開腹組多，術中出血少，術后排氣時間、體溫恢復正常時間均較開腹組短，手術范圍徹底，損傷小、恢復快，與國外資料相似［7］?？傊骨荤R下廣泛子宮切除＋ 盆腔淋巴結清掃術治療宮頸癌切口小、術中出血少、并發癥少、術后患者恢復快，與傳統開腹手術治療宮頸癌的比較更有優越性。由有經驗的婦科內鏡醫師和婦科腫瘤醫師實施腹腔鏡手術治療早期宮頸癌是安全、可行的。

［1］ Chu KK，Chang SD，Chen FP，et al．Laparoscop ic surgical，staging in cervical cancer－preliminaryexperience among Chinese［J］．Gynecoloncol，1997，64（1）：49－53．

［2］ 張志毅，章文華．現代婦科腫瘤外科學［M］．北京：科學出版社，2003：96－98．

［3］ 趙西俠，王國慶，吳 靜．現代婦科腫瘤［M］．西安：世界圖書出版西安公司，2007：123－125．

［4］ 孟元光，李亞里，宋 磊，等．腹鏡手術在子宮惡性腫瘤治療中的應用前景［J］．軍醫進修學院學報，2007，28（1）：44－46．

［5］ Zakashan－Sky K，Chuang L，Gretz H，et al．A case controlled study of total laparoscopic radical hysterectomy with pelviclym phade nectomy versus radical abdominal hysterectomy in a fellow ship training program ［J］．Int J Gynecol Cancer，2007，17（5）：1075－1082．

［6］ 何援利，張凌云，楊 進，等．腹腔鏡與開腹手術行廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的臨床效果比較［J］．中華婦產科雜志，2004，39（5）：308－309．

［7］ Abu－Rustum N R，Gemignani M L，Moore K，et al．Totallaparoscopic radical hyst erectomy with pelvic lymphadenec2tomy using the argon－beam coagulator：pilot dat a and com2parison to laparotomy［J］．Gynecoloncol，2003，91（2）：402－404．