經皮髓核摘除與射頻熱凝靶點消融、臭氧溶核術聯合個體化治療腰椎間盤突出癥的臨床研究

陳俊君，段小鋒，吳 鵬，鄭漢江 （荊州市第二人民醫院骨外科，湖北荊州434000）

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤變性，纖維環破裂后髓核突出壓迫神經根造成以腰腿痛為主要表現的疾病，是臨床骨科較為常見的疾病之一。近年來，各種微創介入技術治療腰椎間盤突出癥在國內外已得到了廣泛的開展，取得了較好的療效。脊柱微創技術是指應用于脊柱外科領域并需借助醫學影像、顯微內鏡等特殊儀器和手術器械對脊柱疾患進行診治的方法和技術，應用于脊柱外科領域的微創技術主要分為兩類：一是指經皮穿刺脊柱微創技術，其二是指需借助內窺鏡系統進行操作的脊柱微創技術。微創介入治療既具有保守治療的無創或微創性特點，又可達到外科手術減壓治療目的，因此在臨床治療過程中更容易被患者所接受，如射頻髓核消融術、膠原酶盤內注射術等［1］。我院骨科從2008年5月至2012年10月聯合或單用微創技術個體化治療腰椎間盤突出患者205例，取得了一定的療效?，F報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組病例為2008年5月至2012年10月間我院骨科住院病例，共205例。其中男性115例，女性90例。年齡23～78歲，平均年齡50．5歲。病程1個月～10年。術前常規行腰椎正側位及動力位X線、腰椎間盤CT、腰椎MRI檢查，確診為腰椎間盤突出癥，明確責任椎間盤。單間隙74例，其中L4／5，48例；L5／S1，26例。雙間隙116例，其中L3／4、L4／5，26例；L4／5、L5／S1，90例。三間隙L3／4、L4／5、L5／S1，15例。主要癥狀為腰痛伴下肢痛者162例，單純腰痛者43例，其中體檢中直腿抬高試驗陽性者175例，下肢感覺異常者183例，肌力減弱者162例，膝反射或跟腱反射減弱者137例，后縱韌帶鈣化者22例，椎管狹窄者13例。根據患者髓核突出部位及程度的不同，結合患者癥狀特點組合應用經皮髓核摘除術、射頻熱凝靶點消融術、臭氧溶核術，A＋B＋C組合應用135例，A＋C組合應用27例，B＋C組合應用43例。

1．2 治療方法

術中患者取俯臥位，術者面對患者的癥狀側，墊空腹枕，手術區域常規消毒、鋪巾。

1．2．1 經皮髓核摘除術 首先在C臂下定位并標記，之后穿刺針取側后路經安全三角入椎間盤。Yeung等［2］描述了逐步定位和進針方法能確保穿刺針的最佳置入。透視無誤后，注入染色造影劑，再次透視明確髓核分布情況，之后插入導針，沿導針逐級插入六級擴張套管，最終插入工作套管進入突出之靶點，利用鉗夾取出突出部分髓核，從而解除突出物對神經根的壓迫并減低了盤內壓力。

1．2．2 射頻熱凝靶點消融術 首先在C臂下定位并標記，之后射頻穿刺針取側后路經安全三角或后路上關節突內側緣進入椎間盤靶點，透視無誤后，插入電極針，開啟射頻熱凝器 （北琪R-2000B）。依次檢測患者感覺，活動有無異常，確定針尖位置安全后開始工作，依次設置溫度70、80、90℃，時間分別為60、60、180s，治療完畢后抽針。

1．2．3 臭氧溶核術 用細針穿刺入椎間盤突出之靶點內，注射用臭氧 （35μg／ml）10ml勻速注入椎間盤內，治療完畢后拔出穿刺針。

術后須囑患者去枕平臥6h，常規行抗生素及20%甘露醇125ml靜滴3d，同時行營養神經及對癥支持治療，術后疼痛反應較重者可行地塞米松10mg靜滴3d。術后第1天即行腰背肌功能鍛煉，出院后若有殘余癥狀可適當做理療。

2 結 果

本組病例獲12個月的連續隨訪，未發現有感染及其它嚴重并發癥。療效依據：依據VAS視覺模擬評分法評估術后1d、1周、1月得分。治療效果的評估按照改良的MacNab標準［3］評定，優為癥狀完全消失，體征消失，活動恢復正常，工作生活恢復正常；良為癥狀明顯緩解，偶爾加重，體征大部分消失或減輕，活動基本恢復正常，恢復原工作學習，有時仍不適；差為癥狀減輕后不久又恢復原有疼痛，需常用止痛藥，體征大部分如前，活動與治療前基本一樣或只恢復到正常的1／2，難以勝任原工作，自理受限；無效為癥狀體征如治療前或加重，生活不能自理。

結果顯示：術后1d、1周、1月VAS平均得分明顯低于術前。其中優106例，良69例，可25例，差5例，優良率85．6%。采用卡方檢驗P＜0．05，差異有統計學意義。見表1。

表1 205例患者手術前后VAS評分變化比較

3 討 論

3．1 腰椎間盤突出癥的治療方法

臨床上治療腰椎間盤突出癥的方法眾多，隨著人們經濟文化水平的提高，對臨床手術技術的要求越來越高，微創手術技術逐漸在我國大中小城市中相繼開展，微創技術以它創傷小、痛苦少、安全性高、療效顯著等優點，在國內外得到了大多數患者的青睞。我國開展的治療椎間盤突出癥的微創手術主要有以下幾種：經皮髓核摘除術、經皮穿刺內鏡椎間盤切除術、射頻熱凝靶點消融術、椎間盤內電熱療法、經皮激光腰椎間盤減壓術、射頻消融髓核成形術、臭氧融核術、膠原酶融核術、針刀超微創綜合療法等。這些方法主要原理為減少椎間盤髓核的體積，從而減小椎間隙內壓力，或者直接修補纖維環，使髓核不再進一步突出。腰椎間盤的癥狀復雜多變，突出物及腰椎骨性結構的情況也有很大差異，因此選擇合適的治療方法至關重要，要根據患者癥狀、體征、影像學資料，選擇最合適的治療方案。要充分利用這些手術方法的優點，揚長避短，互補不足。

3．2 3種方法聯合的治療機制和效果

腰椎間盤突出引起腰腿痛的原因主要有椎間盤內壓過高，椎間盤突出物直接壓迫神經根，致神經根水腫、粘連。治療椎間盤突出的關鍵是降低椎間盤內壓，使突出物回納，減輕對神經根壓迫，消除神經根水腫，此技術是將纖維環開窗，摘除盤內髓核，降低椎間盤內壓，緩解神經根壓迫癥狀。

經皮髓核摘除術主要是通過鉗夾抽吸有病變的髓核，減小盤內壓，促使其余突出的髓核及外層的纖維環、后縱韌帶回縮還納，減輕對硬膜囊及神經根的壓迫。術后常出現短期內腰痛癥狀，與腰部肌肉牽拉切割損傷、周圍組織水腫、椎旁血腫形成、炎性介質刺激有關。由于經皮髓核摘除術的進針路徑與脊柱橫斷面往往會形成一定夾角，某些突出髓核位于該區域，髓核鉗常不能到達該區域，大多數患者可通過髓核鉗鉗夾時的牽拉、連帶作用，將突出靶點部分髓核摘除。少數患者由于髓核粘連不成形，或因局部炎癥因子刺激而與神經根及周圍組織粘連較為緊密，突出部分髓核難以取盡，導致減壓不夠徹底，神經根受壓迫癥狀不能完全緩解。臭氧具有強氧化作用，可將術后殘留的部分髓核溶解、破壞，使椎間盤內壓再次降低，同時還有消炎和促進水腫消散的作用，迅速解除神經根水腫。臭氧對神經及神經根周圍產生的炎性組織液和細胞媒介成分如5-羥色胺、緩激肽等其他致痛物質，可產生分解、中和作用［4］。兩者聯合運用可減輕術后腰腿疼痛等癥狀，提高療效。射頻熱凝術所用射頻針的針尖裸露，術中將其插入椎間盤突出之靶點，之后通過射頻電流使局部溫度達到設定高度，使髓核組織凝固萎縮，體積縮小，降低椎間盤內壓，從而減輕突出物對神經根的壓迫。經皮髓核摘除術、射頻熱凝和臭氧注射聯合個體化應用，既能解除髓核對神經根及硬膜囊的壓迫，又能起到抗炎、止痛的目的，能使患者的癥狀迅速有效得到緩解。而且在臭氧的作用下，髓核結構會逐漸萎縮、固化，從而使遠期療效更加理想。筆者根據多年的臨床治療經驗，選擇上述3種方法進行組合個體化治療腰椎間盤突出癥，總有效率達到85．6%。選擇性應用經皮髓核摘除術、射頻熱凝靶點消融術、臭氧融核術聯合個體化治療是將作用機理截然不同的方法相互補充和有機結合，其效果比單一方法療效更佳。

3．3 適應證的選擇

筆者認為選擇微創治療的適應證為：①明顯腰痛或是腰痛伴一側下肢放射痛，或其他根性癥狀。②影像學檢查 （如CT或MRI）提示腰椎間盤突出。③責任椎間盤無明顯鈣化、無明顯椎管狹窄及側隱窩狹窄，突出的椎間盤髓核無游離。④無合并嚴重馬尾神經損傷。⑤經保守治療3～6周無效。

其中射頻熱凝靶點消融術＋臭氧融核術聯用指征：單個或多節段椎間盤膨出或突出，突出高度＜0．5cm；經皮髓核摘除術＋臭氧融核術聯用指征：單個椎間盤膨出或突出，突出高度＞0．5cm，尤其適合于椎間孔外側型，椎間孔型突出；3種方法聯用的指征為：多個節段的椎間盤突出，對于突出高度＞0．5cm的間隙使用經皮髓核摘除術＋臭氧融核術，其余間隙使用射頻熱凝靶點消融術＋臭氧融核術。根據患者具體情況個體化，靈活應用上述3種方法，具有療效顯著、損傷小、并發癥少、術后恢復快等優點，是微創治療腰椎間盤突出癥的理想方案。

3．4 經驗

在臨床工作中我們總結了以下幾點經驗：①對中央型突出可采用多個靶點、分段消融，在穿刺或電刺激時，如能復制出患者原有的疼痛，或是原有癥狀加重，則療效最佳。②采集臭氧時，要保證臭氧濃度，既要減少注射器與外界接觸時間，使臭氧勻速注入突出椎間盤靶點，又要避免注射過快使椎間盤內壓力驟升，導致纖維環破裂，髓核脫出。③嚴格把握手術適應證：在患者經濟條件允許的情況下，盡量完善相關檢查，包括腰椎MRI、CT，腰椎正側位片及動力位片，以排除腰椎管狹窄、腰椎間盤及黃韌帶鈣化或骨化、腰椎滑脫、腰椎不穩等疾病。④穿刺過程中，要嚴格在C臂引導下進行，定位要準確，動作要輕柔，避免盲目、重復穿刺，以免刺破硬膜囊，造成顱內低壓，損傷神經根致下肢麻木無力等相應癥狀。⑤治療過程中，要重視與患者的溝通，增加患者對疾病的認知，增強其戰勝病魔的信心。

［1］何慶，廉棟 ．高濃度臭氧注射治療腰椎間盤突出癥初步探討 ［J］．頸腰痛雜志，2005，26（1）：56-57．

［2］Yeung AT，Tsou PM．Pesterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation：Surgical technique，outcome，and complications in 307consecutive cases［J］．Spine，2002，27 （7）：722-731．

［3］Macnab I．Negative disc exploration：an Ananalysis of thecauses of nerveroot involvement in sixty-eight patients ［J］．J Bone Joint Surg，1971，53 （5）：891．

［4］何曉峰 ．李彥豪，陳漢威，等 ．臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析 ［J］．中國介入影像與治療學，2005，2（5）：338-341 ．