肩關節損傷致肢體功能障礙程度評價方法比較

張 敏，范利華，夏 晴，冉 聃，陳 芳，黃婷婷，3

（1.南通大學附屬醫院，江蘇 南通226001；2.司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室，上海 200063；3.華東政法大學，上海 200042）

肩關節損傷致肢體功能障礙程度評價方法比較

張 敏1，2，范利華2，夏 晴2，冉 聃2，陳 芳2，黃婷婷2，3

（1.南通大學附屬醫院，江蘇 南通226001；2.司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室，上海 200063；3.華東政法大學，上海 200042）

目的 探討能客觀反映肩關節功能障礙對肢體功能影響的評價方法。方法 通過用我國《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（簡稱“《道標》”）的權重指數法與美國《永久殘損評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI）（簡稱GEPI法），對133例肩關節損傷后傷殘評定案例進行回顧性評價；并用兩種評價方法對肩關節不同運動方向及不同活動度對上肢功能影響進行全方位的比較。結果133例肩關節功能障礙案例，權重指數法達到傷殘的總比例高于GEPI法；但在功能喪失不同比例段兩者有差異。差異的原因在于，在GEPI法中，肩關節不同運動方向所占的權重不同，前屈上舉與外展上舉對于肩關節功能相對重要，并考慮關節功能位對肢體障礙程度的影響；而權重指數法，上肢功能的關系與關節活動度呈簡單的線性關系，與關節活動方向及功能位無關。結論GEPI法比權重指數法能更能客觀地反映肩關節功能障礙對肢體功能喪失的影響程度。

肩關節損傷；上肢功能評定；傷殘評定

肩關節在體育鍛煉和勞動中起著非常重要的作用，所以肩關節疾病會嚴重影響人們的生活質量[1]。道路交通事故中肩關節損傷較為常見，我國道路交通事故中對肩關節損傷后的傷殘評定案件，一般是先用關節量角器測量肩關節6個方向的活動度數，計算關節活動功能喪失百分比，然后再按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（以下簡稱“《道標》”）肩關節占一上肢功能權重指數為0.7，轉化為一上肢體功能喪失的百分比，再適用《道標》相關條款評定傷殘等級。因此，涉及肩關節功能障礙對肢體功能影響的評定，其評定方法對傷殘結果有直接影響。

歐美一些國家與地區目前采用的《永久殘損評定指南》（Guides to the Evaluation of Permanent Impairment，GEPI）（簡稱 GEPI法）[2]，在評價肢體功能喪失程度時，是根據所測得的關節活動度，采用查圖或者查表法。只需準確測量一關節各方向的活動度數，即可得出各方向活動度對應的功能喪失占一肢體功能百分比，將關節各方向喪失功能占一肢體功能百分比的值相加，即得出該關節功能障礙致一肢體功能喪失程度。

本研究分別采用上述兩種方法回顧性分析比較133例肩關節損傷案件中關節功能的評定結果以及肩關節不同活動位時一上肢功能喪失程度，以研究兩種方法計算肩關節功能障礙對肢體功能影響程度評價結果的異同，以及產生差異的原因，旨在探索更為客觀的評價方法，為相關評定標準的制定提供基礎數據。

1 對象與方法

1.1 對象

來源于本所司法鑒定中心2010～2012年因道路交通事故致肩關節損傷的案件133例。

1.2 方法

按照肩關節損傷部位分布對兩種方法致殘例數進行比較；對資料中每一例肩關節功能障礙者，分別用權重指數法計算肩關節運動功能喪失程度，再根據《道標》規定的肩關節權重指數0.7，計算出一上肢功能喪失程度；另采用GEPI查表法分別得出該肩關節功能障礙致一上肢功能喪失程度。對上述兩組數據采用SPSS 17.0系統進行t檢驗；比較兩種方法對肩關節不同活動位（包括不同伸直位、屈曲位以及強直位）時肩關節功能障礙致一上肢功能喪失程度的評價結果有無差異。

2 結果

2.1 肩關節損傷類型及權重指數法、GEPI法傷殘等級評定結果（見表1）

表1 肩關節損傷類型及權重指數法、GEPI法傷殘等級評定結果 例（%）

2.2 兩種方法對肩關節功能障礙致一肢體功能喪失程度計算結果比較（見表2）

表2 133例肩關節功能障礙致肢體功能喪失比較 例（%）

2.3 133例肩關節功能障礙肢體功能喪失程度t檢驗結果

對兩種方法評價一肢功能喪失百分比，權重指數法均值為19.117%，GEPI方法均值為11.838%。結果用SPSS 17.0系統進行t檢驗，結果顯示t=13.203，α=0.05，自由度 df=132，t0.05=2.004，肩關節 t〉t0.05，故p〈0.05，兩組間肩關節活動功能障礙致一上肢功能障礙程度差別存在統計學差異。

2.4 權重指數法、GEPI法在肩關節不同方向、不同活動位度與一上肢功能喪失程度比較（見圖1～圖8）

圖1 肩關節外展上舉（0°～180°）與于一上肢功能關系

圖2 肩關節內收（0°～50°）與于一上肢功能關系

圖3 肩關節前屈上舉（0°～180°）與于一上肢功能關系

圖4 肩關節后伸（0°～50°）與于一上肢功能關系

圖5 肩關節外旋（0°～80°）與于一上肢功能關系

圖6 肩關節內旋（0°～80°）與于一上肢功能關系

圖7 肩關節前屈上舉、外展上舉強直位時與于一上肢功能關系

圖8 肩關節外旋、內旋強直位時與于一上肢功能關系

3 討論

3.1 損傷部位與功能障礙

肩關節是人體運動范圍最大而又最靈活的關節，它可做前屈、后伸、內收、外展、內旋、外旋以及環轉等運動[3]，它是按照三維模式來進行運動的，并通過三個關節的相互作用來完成，即：盂肱關節、肩鎖關節、胸鎖關節。其中，以盂肱關節的運動范圍為最大。由表1可見，本組資料例的損傷涉及鎖骨骨折、肩關節脫位、肩鎖關節脫位、肱骨骨折以及肩胛骨骨折等，這些損傷均有可能引起肩關節功能障礙。但根據損傷的具體部位以及愈合情況等，肩關節功能障礙致一上肢功能喪失程度最終致殘的情況會有所差異，比如鎖骨骨折對肩關節功能障礙影響較小[4]，肩關節脫位及時正確復位后可以取得滿意效果[5-6]，從而對肩關節功能的影響較小，肩鎖關節脫位對肩關節的外展及上舉功能影響較大[7]，肱骨近端骨折對肩關節的外展上舉功能影響也較大[8]，肩胛骨骨折發生率較低[9]，且其解剖位置的特殊性決定了其對肩關節功能的影響相對較小。

3.2 權重指數法、GEPI法評價133例肩關節傷殘等級例數及活動障礙致一上肢功能障礙程度比較

《道標》權重指數法規定肩關節權重指數為0.7，GEPI方法規定，肩關節在上肢功能中所占比例為60%，兩者數值相接近。兩種方法評價結果卻不相接近。

比較《道標》權重指數法與GEPI法評價一肢功能喪失百分比的均值數，權重指數法均值為19.117%，GEPI方法均值為11.838%；差異存在統計學意義，GEPI方法評價結果均值小于權重指數法，這與我們前期研究的肘關節功能障礙比較結果相類似[10]。

由表2可已看出，133例中，在一肢喪失功能1%～9.9%范圍（未達到傷殘等級），權重指數法比GEPI方法多出11例；10.0%～24.9%范圍（構成十級傷殘），GEPI方法比權重指數法多出19例；在25.0%以上（構成九級傷殘），權重指數法30例，而GEPI方法無一例。兩者也存在明顯差異。

我們通過擴展肩關節不同情況功能障礙去研究這兩種方法評價肩關節活動障礙致上肢功能喪失程度存在差異，探討差異的原因。

3.3 兩種方法對肩關節在不同活動方向及活動度時致一上肢功能喪失程度的比較

如圖1～圖6顯示，肩關節在外展上舉、前屈上舉、內旋、外旋、內收與后伸6各方向活動位，在權重指數法，肩關節活動與一上肢功能的關系是簡單的一元線性關系，且肩關節每個活動方向的作用所占比重相同，均為11.7%。而GEPI方法，外展上舉與前屈上舉活動位對于肩關節功能最為重要，各占12%及21%。其它4個方向所占比例相對小，內收占2%，后伸占3%，外旋占2%。內旋5%。除了前屈上舉與外展上舉，其它四個活動方向所占比重均在權重指數法之下。表1中，相同部位的損傷，兩種方法的致殘例數不同，主要原因即在于此。如對于肩鎖關節半脫位，GEPI的例數反而多于權重指數法，原因在于上文我們也提及的肩鎖關節脫位對肩關節的外展及上舉功能影響較大。而對于肩關節其他部位的損傷，權重指數法比GEPI法致上肢功能喪失百分比值高的原因在于內旋、外旋、內收與后伸這四個活動方向上，權重系數法比GEPI法所占比例高。表2中，一上肢功能喪失25%組，權重指數法30例，GEPI法0例，內旋、外旋、內收與后伸這四個活動方向上，權重指數法比GEPI法所占比例高出許多有關。GEPI法肩關節不同方位的功能認同與Neer肩關節功能評分及ASES肩關節功能評分中認為的前屈上舉及外展上舉對肩關節功能影響較大[11]的報道類似。

通過線圖比較，GEPI法呈現出上肢功能喪失程度與肩關節活動位置有關，而權重指數法則沒有考慮到活動位的影響，只是簡單認為上肢功能障礙程度與肩關節活動度喪失多少有關。一般認為，肩關節的功能位為外展 45°、前屈30°、外旋 15°，通過肩關節功能障礙在不同活動位時兩種方法線圖比較，GEPI評價方法下，肩關節能夠活動到功能位時，上肢功能障礙程度較肩關節不能夠活動到功能位時要小很多，一旦肩關節活動范圍到達或者超過功能位，上肢功能障礙程度則越來越小。而功能位是完成日常生活所需的各種活動的最佳體位，此體位時各肌群間肌力相對平衡。臨床實踐證實，當肢體功能無法恢復或恢復不良時，至少應使肢體保持在功能位，以利于完成日常生活活動[12]。GEPI法更多考慮到肩關節功能障礙與日常生活功能之間的關系，這不僅體現在肩關節不同活動方向上，在關節強直時也有所體現。如圖7、圖8所示，肩關節往往是強直在某個位置區間時肢體功能喪失程度最小，而這個位置區間往往包括功能位或者在功能位附近，權重指數法結果是不論關節強直在什么位置，且不論是什么方向的強直，一上肢功能喪失程度均為70%，而GEPI方法在不同強直位時一上肢功能喪失程度不同，該種方法在關節功能位強直時肢體功能喪失程度相對較小。

綜上，《道標》權重指數法與GEPI對肩關節功能喪失所對應的肢體功能喪失程度的評價結果有差異，GEPI方法能較好反映損傷部位與肢體功能障礙之間的關系；前屈上舉與外展上舉對于肩關節功能相對重要，這點在GEPI方法中能夠較好的體現；GEPI方法考慮關節功能位對肢體障礙程度的影響。因此，GEPI能從日常生活活動質量角度更為真實地反應肩關節功能障礙對上肢功能喪失的影響程度，可以為相關評定標準的制定提供依據。

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Comparison of the Evaluation Methods for Upper Limb Dysfunction Caused by Shoulder Joint Injury

ZHANG Min1，2，FAN Li-hua2，XIA Qing2，CHEN Fang2，HUANG Ting-ting2，3
（1.Affiliated Hospital of Nantong University，Nantong 226001，China；2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine，Institute of Forensic Science，Ministry of Justice，Shanghai 200063，China；3.East China University of Political Science and Law，Shanghai 200042，China）

Objective To study the evaluation methods for limb dysfunction caused by shoulder joint injury.Method 133 shoulder joint injury cases caused by shoulder movement dysfunction were analyzed and evaluated according to Assessment for Body Impairment of Injuries in Road Traffic Accident（ABIR） and Guides to Evaluation of Permanent Impairment（GEPI）， respectively.The degrees of upper limb impairment and the impact of different directions and activities of shoulder joint on upper limb function were compared based on these two standards.Results In the 133 cases，the percentage of disability assessed by the ABIR method was higher than that by the GEPI method.But there were differences in different function losing sections.The reasons are that the GEPI method provides that different directions have different weights，while the ABIR method provides that the upper limb function has linear relation with the range of motion，but no relation with directions and functional positions.Conclusion The GEPI method can more objectively reflect limb dysfunction caused by shoulder joint injury than the ABIR method.

shoulder joint injury； upper limb function evaluation； disability evaluation.

DF795.4

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2013.02.010

1671-2072-（2013）02-0042-04

2012-12-26

張敏（1981—），女，法醫師，碩士研究生，主要從事法醫臨床學司法鑒定及研究。E-mail：zhangmin-happy@163.com。

范利華（1958—），女，主任法醫師，碩士研究生導師，主要從事法醫臨床學司法鑒定研究。E-mail：flh191@sohu.com。

夏文濤）

鑒定實踐Forensic Practice