蛛網膜下腔出血伴外側裂區血腫的診斷與治療

李彥釗 鄧東風 從建軍 張緒新 李 亮

大連大學附屬中山醫院神經外科，遼寧大連 116001

蛛網膜下腔出血伴外側裂區血腫的診斷與治療

李彥釗 鄧東風 從建軍 張緒新 李 亮

大連大學附屬中山醫院神經外科，遼寧大連 116001

目的 探討蛛網膜下腔出血伴外側裂區血腫的診斷與治療方法，以提高療效。 方法 回顧性分析2008年8月—2012年4月在該院住院治療的33例蛛網膜下腔出血伴外側裂區血腫患者的臨床資料，該組男19例，女14例，年齡39～65歲之間，平均54.3歲，26例行腦血管造影（DSA）或CT腦血管造影（CTA）檢查，7例開顱時探查動脈。其中大腦中動脈動脈瘤25例，后交通動脈瘤5例，3例未發現動脈瘤。結果 30例患者動脈瘤夾閉成功，并行血腫清除，3例未發現動脈瘤單純行血腫清除。結論 對蛛網膜下腔出血伴外側裂區血腫患者應早期行DSA或CTA檢查，明確診斷，早期行手術治療，以提高療效，改善預后。

蛛網膜下腔出血；外側裂區血腫；早期手術

蛛網膜下腔出血合并外側裂區血腫的患者就診時病情危重，常早期昏迷，死亡率及致殘率高，故對其早期診斷、治療尤為重要，為了探討蛛網膜下腔出血伴外側裂區血腫的診斷與治療方法，以提高療效，現將我科2008年8月—2012年4月收治的33例蛛網膜下腔出血伴外側裂區血腫患者臨床資料進行整理，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組33例，男19例，女14例，年齡39～65歲，平均54.3歲，大腦中動脈瘤25例，后交通動脈瘤5例，3例未發現動脈瘤，為高血壓腦出血進入側裂區蛛網膜下腔。

1.2 臨床表現及影象學表現

患者發病時首發癥狀主要為頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體活動不靈及腦膜刺激征改變，表現為頭痛、嘔吐、一側瞳孔散大及一側肢體偏癱者15例，雙側瞳孔散大、四肢癱瘓者6例，突發一側肢體活動不靈伴頭痛9例，患者入院后均行頭CT檢查，以明確診斷，26例患者術前行腦血管造影 （DSA）或CT腦血管造影（CTA）檢查，共檢出36個動脈瘤，1例未發現動脈瘤，7例因病情危重，腦疝形成，未行頭CTA或DSA檢查，急診開顱探查，探明5例為動脈瘤破裂出血所致，2例未發現動脈瘤。

圖1 示蛛網膜下腔出血伴右側外側裂區血腫

圖2 示右側大腦中動脈動脈瘤

1.3 手術時機、方法及術后處理

所有病例均于發病后6～24 h行手術治療、手術采取翼點入路、擴大翼點入路或額顳入路，盡量咬除蝶骨嵴，向下盡量靠近前顱窩底，術中給予甘露醇快速靜點以降低顱內壓，逆行打開側裂池，緩慢釋放腦脊液，并開放相應腦底池，充分釋放腦脊液，并清除部分凝血塊，充分減壓以利于手術操作，術中動作輕柔，盡量減少腦組織牽拉，防止動脈瘤再度破裂出血，待顱內壓降低后充分暴露頸內動脈，然后暴露載瘤動脈遠近端，最后分離瘤頸，將動脈瘤完全夾閉，分離時盡量少接觸瘤頸，防止動脈瘤破裂，夾閉瘤頸時，必須在顯微鏡直視下明確瘤頸與載瘤動脈和穿支血管的關系，避免損傷穿支血管并保證將瘤頸完全夾閉，處理完動脈瘤后，盡量清除側裂內的血腫，術中給予罌粟堿鹽水沖洗腦池，術后給予尼莫地平泵入，防止腦血管痙攣，該組25例患者去骨瓣減壓，8例正常還納骨瓣。

2 結果

30例患者動脈瘤夾閉成功，并行血腫清除，3例未發現動脈瘤單純行血腫清除，并根據顱內壓情況決定是否還納骨瓣，術后3例患者因血腫量大，術后血管痙攣嚴重，出現腦梗死，搶救后好轉，2例因術前病情危重加之年齡較大，術后死亡，余患者術后恢復較好，根據哥拉斯預后評分，2級4例，3級13例，4級8例，5級5例。

3 討論

蛛網膜下腔出血多由動脈瘤破裂所致，合并外側裂血腫的情亦不罕見，但對于高血壓患者，側裂區血腫伴蛛網膜下腔出血亦不排除高血壓腦出血破入蛛網膜下腔所致，該組33例患者，術前有明確高血壓病史，CT示蛛網膜下腔出血合并外側裂血腫，但術中未發現動脈瘤患者3例。該組33例患者死亡3例，死亡率為9.1%；而文獻報道[1]高顱內動脈瘤破裂導致顱內血腫死亡率為21%～58%，該組結果比文獻報道稍低。患者臨床癥狀明顯，且CT示蛛網膜下腔出血合并外側裂血腫，病情允許情況下，及時行DSA或3D-CTA檢查，以進一步明確病因，立體、直觀地觀察動脈瘤體的位置、瘤尖向及瘤頸寬度，破裂部位及與血腫關系，為進一步手術治療做好準備。

全腦血管造影（DSA）可顯示動脈瘤大小、瘤頸寬度、動脈瘤體與周圍組織關系，并能了解血流動力情況及動脈瘤與穿支血管的關系，可全方位多角度觀察，但DSA為有創檢查，在此過程中存在引起或加重腦血管痙攣，誘發動脈瘤二次破裂出血等風險，而3D-CTA檢查無創、風險小、時間短、敏感性高，近年來應用越來越廣泛，Hoh等[2]報告223例破裂及未破裂動脈瘤CTA檢出率為100%，對于直徑＞3mm的動脈瘤3D-CTA完全可以等同于DSA[3]，此兩者各有優缺點，根據實際情況選擇檢查方法，如病情危重，則及時行急診開顱探查術。

對于此類患者，治療重點首先是避免再出血發生，其次是迅速降低顱內壓、防止腦血管痙攣，以免引起病情加重，然后早期行血腫清除術，有動脈瘤者行動脈瘤夾閉術；術前腦疝形成、術中顱內壓增高明顯者，給予去骨瓣減壓，早期手術清除顱內血腫和去骨瓣等是降低顱內壓，減輕繼發性腦損害的重要措施之一[4]，該組33例患者術前26例術前急診行DSA或CTA檢查，一例未發現動脈瘤；7例患者病情危重，急診行開顱探查，2例未發現動脈瘤，動脈瘤明確診斷后行動脈瘤夾閉并血腫清除術，未發現者單純形血腫清除術，術式采用翼點入路、擴大翼點入路及額顳入路。由于顱內血腫及蛛網膜下腔出血所致腦脊液循環障礙及腦血管痙攣常引起顱內壓力急劇增高，術中給予甘露醇靜點以降低顱內壓，打開側裂池，緩慢釋放腦脊液，并行少量血腫清除，沿蝶骨嵴向下暴露頸內動脈，以利于再出血時臨時阻斷，沿頸內動脈主干尋找動脈瘤，并分離瘤頸兩側，此過程盡量減少對腦組織的牽拉，避免再出血，成功夾閉動脈瘤后注意血腫清除以降低顱內壓，給予罌粟堿鹽水沖洗術腔，防止血管痙攣，術后給予尼莫地平解除腦血管痙攣，改善腦供血，保護腦細胞[5]，根據患者術前病情及顱內壓情況決定是否還納骨瓣，該組7例術前血腫量小，病情較輕，術中顱內壓不高，給予還納骨瓣，術后3例患者由于病情危重，年齡偏大，死亡。3例出現腦梗塞，6例遺留一側肢體偏癱。

根據該組患者的分析，對于蛛網膜下腔出血合并側裂區血腫我們的體會是：①病情允許者，急診行DSA或CTA檢查，明確診斷；病情危重者急診手術；②及時行手術治療，一般不超過24 h，骨窗應盡量大；③術中緩慢釋放腦脊液，不在血腫內尋找動脈瘤，先清除部分血腫，暴露頸內動脈，沿頸內動脈尋找動脈瘤；④術中盡量避免腦組織的牽拉，防止動脈瘤再出血可能，夾閉成功后清除血腫并罌粟堿沖洗術腔，防止血管痙攣；⑤術后常規抗血管痙攣治療。

[1]Niemann DB,Wills AD,Maartens NF,et al,Treatment of intracerebral bemalomas caused by aneurysm rupture:coil placement followed by clot evacuation[J].JNeurosurg,2003，99:843-847.

[2]Hoh BL,Cheung AC,Rabinov JD,et al.Resultsof a prospective protocol of computed tomographic angiography in place of catheter angiography as the only diagnostic and pretreatment planning study cerebral aneurysms by a combined neurovascular team[J].Neurosurgery, 2004,54:1329-1340.

[3]王輝,石德金,李文盛.3D-CTA與DSA在診斷和治療顱內動脈瘤中的比較[J].中山大學學報,2008,29(6):733-736.

[4]盧明巍,馬廉亭,胡軍明,等.顱內多發動脈瘤的治療[J].中國臨床神經外科雜志,2006,11(12):718-719.

[5]劉亞紅,李志強,尼膜同治療蛛網膜下腔出血的療效觀察[J].中外醫療，2010,29:122.

The Diagnosis and Treatment of Subarachnoid Hemorrhage Combined w ith Hematoma of the Lateral Fissure

LIYanzhao DENG Dongfeng CONG Jianjun ZHANG Ghuxin LILiang
Neurological Surgery Departmert,Affiuated Zhongshan Hospital of Dalian Viuverscty,Dalian 116001,China

ObjectiveExplore the diagnosis and treatment of subarachnoid hemorrhage combined with hematoma of the lateral fissure.MethodsA retrospective analysis of the clinical data from August 2008 to April 2012 in our hospital.The data composed by 33 patients with the symptom of subarachnoid hemorrhage and lateral fissure hematoma.The data including 19 male cases，14 female cases,age between 39～65,the average age is 54.3.There are 26 cases of cerebral angiography (DSA)or CT angiography (CTA)examination，7 cases of craniotomy exploration artery.25 patientswere diagnosed as cerebral artery aneurysm，5 others diagnosed as posterior communicating artery aneurysm,and the last 3 patients with on aneurysm.Results30 patients were implied with aneurysm clipping and hematoma evacuation surgery successfully.To the three patients with no aneurysm,we simplely implied with hematoma evacuation.ConclusionThe case of subarachnoid hemorrhage with lateral fissure hematoma should be inspectwith DSA or CTA in early stage.To improve the efficacy and the prognosis,diagnosis and surgery should be imply in the early stage.

Subarachnoid hemorrhage;Lateral fissure hematoma;Surgery in early stage

R473.74

A

1674-0742（2013）03（b）－0009-02

2013-01-04）