膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的關節鏡下的診治

喻忠斌 覃松 王凱 劉駿 車彪 李鵬斌 婁文杰

長江航運總醫院骨科，湖北武漢 430010

膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的關節鏡下的診治

喻忠斌 覃松 王凱 劉駿 車彪 李鵬斌 婁文杰

長江航運總醫院骨科，湖北武漢 430010

目的 探討關節鏡對膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的診斷價值和治療效果。方法 選取30例（35膝）髕內側滑膜皺襞綜合征患者行膝關節鏡檢查及髕內側滑膜皺襞切除術；采用Lysholm評分標準評價術前及術后膝關節功能的變化。結果 該組平均隨訪時間18個月(4個月～5年3個月)；術前平均Lysholm評分(51.37±6.36)分，術后平均Lysholm評分(93.00±5.04)分，平均改善42分，術前與術后功能評分比較，差異有統計學意義(t=15.283，P<0.05)。結論 關節鏡技術是目前診治膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的最佳方法。

關節鏡；滑膜皺襞綜合征；膝關節

膝關節滑膜皺襞分為髕上和髕下滑膜皺襞。滑膜皺襞與其他滑膜結構一樣，若發育異?；蚴艿絼搨?、慢性刺激、瘢痕化等因素導致其充血水腫、增生肥厚，在膝關節活動時與關節內的其他組織發生摩擦、擠夾，引起膝部疼痛、彈響、打軟腿、功能障礙等癥狀，臨床上稱滑膜皺襞綜合征。膝關節滑膜皺襞綜合征中有關內側滑膜皺襞綜合征的文獻報道較多[1]。為了探討關節鏡對膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征的診斷價值和治療效果，該院自 2006年 7月—2012年1月對30例35膝單純膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征患者采用關節鏡技術診治，診治效果滿意，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取30例35膝單純膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征患者采用關節鏡技術診治，30例中男12例，女18例；左側受累15例，右側受累10例，雙側受累5例；手術時平均年齡45.3歲(14～66歲)。

1.2 手術方法

腰麻或硬膜外麻醉，常規應用充氣止血驅血帶，取關節鏡標準髕下外側(AL)和髕下內側(AM)手術入路，輔以髕上外側(SL)入路。關節鏡置入后先鏡檢，觀察并記錄滑膜皺襞的部位及增生情況。用刨刀或籃鉗及剪刀將充血腫脹或增生肥厚的皺襞完全切除，然后用射頻汽化頭修整斷端并止血，當處理髕內側皺襞時，注意避免損傷內側半月板。

1.3 術后處理

術后傷口用彈力繃帶局部加壓包扎24 h，冰袋冰敷24～48 h。手術第2日開始股四頭肌肌力訓練及膝關節活動度練習，可拄拐下地。參照Lysholm膝關節評分標準對患者術后功能進行評價。

1.4 統計方法

研究所得數據均采用SPSS13.0軟件進行統計學分析處理，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，應用配對t檢驗。

2 結果

關節鏡下所見病理改變滑膜皺襞中，B型4膝，明顯增寬(C型、D型)31膝；硬化、纖維條索樣改變18膝；缺血蒼白肥厚、充血肥厚形成擠壓舌瓣分別為8膝、9膝。與滑膜皺襞相關的髕股關節軟骨損傷為45.7%(16/35)。所有患者均進行定期隨訪，該組平均隨訪時間18個月(4個月～5年3個月)；術前平均Lysholm評分(51.37±6.36)分，術后平均Lysholm評分(93.00±5.04)分，平均改善42分，術前與術后功能評分比較，差異有統計學意義 (t= 15.283，P<0.05)，見表1。

表1 髕內側滑膜皺襞關節鏡手術前后膝關節功能的變化（n=35）

3 討論

3.1 滑膜皺襞綜合征的發生機制

成人滑膜皺襞綜合征多數是繼發性改變，而兒童滑膜皺襞綜合征的發生機制有別于成人患者，多為原發性皺襞損傷。何銳等[2-3]通過膝關節鏡獲取滑膜皺襞標本，采用免疫組化半定量分析方法觀察P物質在膝關節髕內側滑膜皺襞中的分布規律、變化趨勢，發現髕內側滑膜皺襞神經纖維密度高于髕上滑膜皺襞，病理性髕內側滑膜皺襞中表達P物質的神經纖維分布密度高于無癥狀的髕內側滑膜皺襞；病理性髕內側滑膜皺襞中表達P物質的傷害性疼痛感覺神經纖維是疼痛發生的重要要神經病理學基礎，是髕內側滑膜皺襞綜合征發病機制中的重要環節。先天性滑膜皺襞過長、肥厚，或因髕內側滑膜皺襞位置比較表淺，在反復的卡壓、嵌入，導致出血、滑膜炎和進行性纖維化，產生不能彎曲的結構，從而引起疼痛和內側面或股骨內側髁的軟骨軟化。Richmond等[4]認為急性創傷是導致滑膜皺襞綜合征產生的主要原因。

3.2 關節鏡診治滑膜皺襞綜合征的優勢

滑膜皺襞綜合征是造成膝關節前方疼痛的常見原因之一，極易誤診為半月板損傷。MRI的應用大大提高了滑膜皺襞綜合征診斷率，但是MRI顯示不規整的滑膜皺襞十分肥大，覆蓋于半月板上，甚至超過半月板的游離緣，有不規則的角狀突起，極易誤認為是半月板桶柄樣撕裂或層裂。關節鏡檢查是本病最有效的診斷手段[5]。關節鏡下可以觀察內側滑膜皺襞的厚度和韌性，并可伸屈膝關節，動態觀察其擠夾情況。如內側滑膜皺襞的寬度較寬超過了股骨髁面的1/3，且明顯增厚、色白、彈性差，則可診斷為是髕內側滑膜皺襞綜合征[6]，還可看到髕股關節的軟骨面有無損傷。

治療髕內側滑膜皺襞綜合征唯一有效的外科治療方法是切除髕內側滑膜皺襞[7]。傳統的膝關節切開手術，損傷大，術后恢復慢。關節鏡手術不僅創傷小，且可動態的觀察滑膜皺襞與股骨髁的病理表現，有助于醫師判斷發病機制，診斷準確，并在微創條件下將將增生的皺襞和滑膜徹底切除，是目前手術治療的首選方法[8]。

3.3 髕內側滑膜皺襞關節鏡手術體會

有癥狀的髕內側滑膜皺襞的診斷一種排除診斷[7]，根據術前患者膝前內側疼痛，局部壓痛，活動時有彈響或滑動的條索狀物等癥狀，關節鏡探查膝關節內未發現半月板損傷等其他病損，則應考慮是髕內側滑膜皺襞綜合征的可能，應重點觀察髕內側滑膜皺襞，以防漏診。關節鏡手術切除髕內側滑膜皺襞時最好從髕上外側人路觀看，通過下外側入路用藍鉗或電動刨刀徹底切除髕內側滑膜皺襞。在切除皺襞時，采用片狀切除，因如行單純皺襞分割可引起其再形成；切除到關節囊基底部水平時停止，如果內側關節囊切除太廣泛，這一部分可能變薄弱，可能導致髕骨向外側脫位[7]；特別是兒童患者，其病理性髕內側滑膜皺襞以原發性損傷常見，周圍滑膜組織增生肥厚并不顯著，松解并切除滑膜皺襞完全可以達到手術目的，無需擴大切除[9]。病理性髕內側滑膜皺襞是否切除完全，目前尚無統一標準，筆者的經驗是以髕內側滑膜皺襞切除后不再產生術前癥狀作為病理性髕內側滑膜皺襞切除完全標準：①術中評價膝關節彈響試驗，如彈響完全消失；②在伸屈膝關節過程中并用手指壓在髕內側緣動態觀察髕股關節內側間隙無滑膜組織卡壓。

關節鏡技術能夠準確診斷膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征。在關節鏡出現以前，大家很少注意膝關節內的滑膜，隨著關節鏡技術的日益發展，大量關節鏡對慢性膝關節疼痛進行診斷使醫務工作者認識到膝關節滑膜皺襞會引起膝關節內部紊亂。在直視下即可以清楚地看到滑膜皺襞的形態、大小及顏色，且可以看到關節活動時是否有撞擊等，關節鏡是診斷該病的“金標準”[10]，而且隨著關節鏡器械的改進和發展，在關節鏡診斷的同時可以對病變組織進行手術切除等處理，使關節鏡手術真正實現了微創化、有限化治療，充分展示了關節鏡微創外科的優越性。

[1]劉玉杰,王巖,王立德.實用關節鏡手術學[M].北京：人民軍醫出版社, 2006:155-156.

[2]何銳,楊柳,郭林,等.髕內側滑膜皺襞中P物質的神經分布與髕股關節痛的相關性[J].中華骨科雜志,2009,29(6):567-571.

[3]何銳,楊柳,郭林,等.病理性滑膜皺襞組織神經解剖結構的分布規律研究[J].中華關節外科雜志（電子版）,2011,5(1):45-52.

[4]Richmond JC,Mc Ginty JB.Segmental arthroscopic resection of the hypertrophicmediopatellar plica[J].Clin Orthop,1993(178):185-189.

[5]王予彬,王惠芳.關節經手術與康復[M].北京：人民軍醫出版社,2007: 171.

[6]董啟榕,汪益.膝關節磁共振成像與關節鏡圖譜[M].鄭州：鄭州大學出版社,2004:133.

[7]陳崢嶸.O’Connor關節鏡外科學[M].上海：復旦大學出版社,上海醫科大學出版社,2001:518.

[8]李景陽.髕內側滑膜皺襞綜合征治療方法分析[J].遼寧醫學院學報, 2010,31(3):245-246.

[9]陸美玲.應用關節鏡治療兒童膝關節滑膜皺襞綜合征30例臨床分析[J].臨床兒科雜志,2007,25(7):604-606.

[10]張文強,王成琪.膝關節髕內側滑膜皺襞綜合征[J].實用骨科雜志, 2006,12(1):39-41.

Diagnosis and Treatment of Medial Patellar Plica Syndrome by Arthroscopy

YU Zhongbin QIN Song WANG Kai LIU Jun CHE Biao LIPengbin LOUWenjie
Departmentof Orthopaedics,the Head Hospital of Yantze River shipping,Wuhan City,Hubei Province,Wuhan 430010,China

ObjectiveTo investigate the efficiency of knee arthroscopy formedial patellar plica syndrome.MethodsA total of 30 patients(35 knees)with medial patellar plica syndrome by arthrocopy were retrospectively analyzed from July 2006 to January 2012.Arthroscopic excision of the synovial plica was performed.Lysholm scoring system was used to assess function changes of the knee before and after surgery.ResultsThe mean follow-up time was 18 months (4 months to 5 years and 3 months).The lysholm score changed from（51.37±6.36），(pre-operation)to（93.00±5.04）(post-operation).Themedian Lysholm score was improved by 42 points after operation(t=15.283，P<0.05).ConclusionThe arthroscopy is the best diagnosticmethod ofmedial patellar plica syndrome today.

Plica syndrome；Arthroscopy；Knee joint

R686

A

1674-0742（2013）04（b）－0036-02

喻忠斌(1977-),男,漢族,湖北武漢人,碩士,主治醫師,主要從事關節外科,關節鏡外科研究,E-mail:yuzhongbin2006@126.com。

覃松,男,主任醫師,院長助理,博士,主要從事關節外科,顯微骨外及關節鏡外科研究,E-mail:qshzg@163.com。

2013-02-08）