腦卒中后肩手綜合征的康復護理研究進展

王雅慧

(北京軍區天津療養院中醫針灸康復科，300191)

腦卒中后肩手綜合征的康復護理研究進展

王雅慧

(北京軍區天津療養院中醫針灸康復科，300191)

肩手綜合征是腦卒中后常見并發癥之一，嚴重影響患者的康復進程，并增加了再住院率及治療費用，對腦卒中后肩手綜合征早期護理干預可明顯地改善預后，目前已得到廣泛的重視和應用，本文就目前國內腦卒中后肩手綜合征的臨床護理方案進行回顧和總結。

腦卒中；肩手綜合征；臨床護理；綜述

肩手綜合征(shoulder-handsyndrome，SHS)又稱反射性交感神經性營養不良(reflexsympatheticdystrophy，RSD)，SHS是腦卒中常見的并發癥之一，常在腦卒中后1～3個月內發生，其發病率的報道相差較大，從12.5%到70%不等[1]。目前較為公認的機制是腦血管病急性發作影響到運動中樞前方的血管運動中樞，血管運動神經麻痹，引發患肢的交感神經興奮性增高及血管痙攣反應，末梢血流增加，產生局部組織營養障礙，從而出現水腫、疼痛，疼痛刺激又進一步經末梢感覺神經傳至脊髓，引發脊髓中間神經的異常興奮性刺激，造成血管運動性異常的惡性循環。尚與以下因素有關：①腦卒中后皮質和皮質下部或傳導束受損，引起血管運動神經麻痹，導致局部水腫。②長時間的腕關節強直性掌屈。③長時間的患側手背靜脈輸液。④粗暴的牽拉導致患側手外傷。肩關節半脫位也是引起肩手綜合征的重要危險因素[2]。臨床經過常分為3期，Ⅰ期(又稱早期)：肩部疼痛，運動受限；患手很快變得腫脹，并且關節活動明顯受限，被動運動易引起劇烈疼痛，此為本病的一大特點；X線檢查時，多見手、肩有骨質改變，如局部脫鈣。Ⅱ期(又稱后期)：肩、手自發疼痛和手腫脹消失，皮膚萎縮，手部肌肉萎縮逐漸加重；有時發生攣縮樣掌肌膜肥厚；手指的關節活動受限越來越明顯。Ⅲ期(又稱后遺癥期)：皮膚、肌肉萎縮更加明顯，手指完全攣縮，形成一種典型的畸形，患手的運動永久喪失[3]?，F對目前的護理措施、方法情況綜述如下。

1 一般護理

本病的護理原則是早期發現、早期診斷、早期治療、早期合理的護理。查房中觀察患手及手腕有無水腫，皮膚皺褶有無消失，皮膚顏色有無潮紅或呈橘色、紫色改變，指甲是否蒼白不透明；患手皮膚和肌肉是否明顯萎縮，在腕骨間區域的背側中央和掌骨、腕骨相結合部是否出現堅硬隆起。對比測量兩手背皮膚溫度、濕度，有無微熱及潮濕感；觸摸患手是否有柔軟感及膨脹感，詢問有無疼痛。被動活動肩、肘、腕關節，觀察在正常關節活動范圍內是否出現疼痛，有感覺障礙的病人應特別注意，如有上述癥狀出現，應及時報告醫生處理[4]。由于腦血管病癱瘓上肢感覺功能可能有不同程度減退，因此，患肢應注意保暖，囑其陪護人員，特別是在睡眠時應避免患者肩部外露，每天用溫熱水擦洗患肢，以促進血液循環。臨床操作上避免在患側手背輸液，必要時應用鎖骨下靜脈輸液。

2 體位擺放

良肢位擺放上在康復治療和護理中已經得到廣泛的重視，注意正確擺放肢體體位，是預防肩手綜合征，防止肩周部肌肉痙攣，減輕肩部肌肉疼痛的重要措施之一[5]，公認方法具體如下，①仰臥位：患側上肢適當外展外旋，避免上肢受壓，面部朝向患側，患側肩關節下方墊一個枕頭，使肩胛骨向前突，肘關節伸展，置于枕頭上，腕關節背伸，手指伸展；②健側臥位：患側上肢向前方伸出，肩關節屈曲約9 0°，下面用枕頭支持，肘關節伸展，置于枕頭上，前臂旋后，腕關節背伸，手指伸展；③患側臥位：患側肩胛帶向前伸、肩關節屈曲，肘關節伸展，注意墊起手腕部，保持腕關節背伸，手指伸展；④坐位：無論是坐在床上或坐在輪椅上都始終保持患側上肢置于前面的桌子上，可以在臂下放置一個軟枕，防止腕關節屈曲，絕不能讓患側上肢懸垂于輪椅外；⑤站立位：部分學者還特別強調處于軟癱期患者坐輪椅及站立位時早期適當應用肩吊帶，以防止肩關節脫位，并應防止肩關節的過度牽拉[6]。另外還需注意的是翻身時禁止牽拉患肢。要定時更換體位，預防患肢受壓。目前認為應盡量鼓勵患者取患側臥位，以利于健側肢體的活動，通過聯合反應促進患側肢體功能康復[7]。仰臥因受到緊張性頸反射和緊張性迷路反射的影響而出現姿勢異常，因此要盡量減少仰臥位的時間[8]。另外對家屬進行教育，在步行時不要在患側進行保護，以免使患者失去平衡時出現自動的抓握上肢的反射，訓練患者時注意保護其偏癱上肢。規范的良肢位擺放可減少由于腕關節及指關節屈曲時對神經血管的壓迫，改善局部的神經營養，改善和促進局部的血液循環，增加代謝產物的排泄；因此也需要醫護人員耐心細致的解釋并反復強調，引起患者本人、家屬及陪護的重視。

3 心理護理

據報道，腦卒中后肩手綜合征并發抑郁發生率較高，約占33.3%[9]，因肩手綜合征多發生在患肢有一定程度的恢復后，且發生較快，影響了下一階段康復計劃的實施，故在一定程度上打擊了患者戰勝疾患的信心，使患者產生挫折感，以及恢復無望的消極情緒。導致患者出現煩躁、多慮或沉默寡言，甚至因患手疼痛而無法配合康復訓練。在確定病人有肩手綜合征后應及時進行心理干預，在與病人的交流中，根據病人不同心理，進行個性化的護理，尊重、關心、體貼病人，以取得病人的信任；應積極向患者及家屬講解肩手綜合征的發生原理、預后情況，讓患者明白只要積極配合訓練和護理，絕大多數可恢復[10]。列舉成功的病例，增強患者的康復信心，積極配合康復訓練和護理，保持良好的心境，為康復治療、護理創造良好環境[11]。病房及訓練室中播放優美樂曲以消除因疼痛等因素造成抑郁和焦慮情緒；在ADL訓練中，對任何微小的進步都要給予肯定和贊揚，增強其康復的信心。同時還應加強對患者家屬的心理疏導，減少家屬焦慮不安、悲觀的情緒，積極配合醫護人員，做好患者功能鍛煉。醫護人員還要將康復護理知識告知患者家屬，使之能連續、有效地實施康復護理措施，從而促進患者早日康復[12]?？祻褪且粋€系統的工程，需要多專業的相互協作，故要與臨床醫生和康復技術人員密切配合，圍繞康復目標，進行康復效果動態分析，避免繼發損害，以保證康復效果[6]。肩部疼痛是肩手綜合征的主要表現之一，心理干預是緩解疼痛的有效方法，故應對護士進行系統培訓，通過護士貫徹心理干預是一個行之有效的方法[13]。

4 護理干預方法

護理干預目前較為常用的方法主要有：向心加壓纏繞法，冰水浸泡法，冷熱水交替療法，被動、主動運動療法，早期、全面的護理干預有利于康復治療的順利進行，改善預后。

4.1 向心性加壓纏繞法 用1根直徑約1～2mm的線繩，從遠端到近端，先纏繞拇指，然后再纏繞其他每個手指，最后纏繞手掌和手背，一直到恰好在腕關節以上。在由指甲處做成一小環開始纏繞，這樣不會壓迫敏感的表皮，每日反復數次[14]。

4.2 冰水浸泡法 冰塊和水的比例為2∶1，每日將腫脹的手放入冰水中浸泡3次，兩次之間有短暫的間歇。護士的手應同時浸入以確定浸泡的耐受時間，避免因患肢淺感覺減退而導致凍傷。反復間斷給予患肢冰水浸泡，能使血管收縮、舒張，交替刺激交感神經，可減輕和預防水腫，且方法簡單，效果可靠[14]。

4.3 冷熱水交替療法 先把患手浸泡在10℃左右冷水中10min，然后再浸泡在40℃左右溫熱水中10min，3次/d。對手部腫脹患者采用冷熱水交替療法，有類似組胺類物質作用，促進炎癥產物及代謝物質的溶解吸收，緩解疼痛，解除肌肉痙攣，并可驅動血液與組織液的同流，減輕腫脹[15]。

4.4 被動、主動運動療法 被動運動時動作要輕柔，從小關節到大關節，關節逐個活動緩慢節律進行。速度、力度、頻率均根據病情、關節功能狀況而定。應多做肩外展、肩外旋、前臂旋后及指關節的伸展活動，要謹防肩關節因活動過度而受損。肩關節外展、屈曲不得超過90°，應是正常范圍的50%[15]。主動運動主要采用Bobath握手：雙手掌心相對，十指交叉(患手的拇指位于上方)握手，在此基礎上，囑患者用健側上肢帶動患側上肢上舉至頭頂，使肩關節充分前伸，同時患側的肘關節要保持伸直狀，然后再將雙側上肢放置腹部，如此反復進行3～4次/d。15～20min/次[16]。對照顧者的訓練：教會照顧者基本康復技術手法，達到保證患者的安全及康復措施得以順利進行的目的[17]。上肢被動運動和主動運動可保持上肢各關節的正?；顒佣?，增加肌肉和韌帶的彈性和力量，防止關節脫位、肌肉萎縮、關節攣縮以及骨質疏松，通過運動訓練還可以增強患者自信心，使之自覺地進行主動運動，促進病情的恢復。

5 體會

目前本病的護理包括從入院指導直至康復護理干預已形成一整套比較完整的方案，并且行之有效。本病的重中之重在于早期正確的護理指導與干預，未病先防，Ⅱ～Ⅲ期的預后明顯較差，治療費用及康復時間會明顯增加，故護理人員的相關知識技能培訓及入院之初對患者及陪護人員健康教育應放在首位，引起足夠的重視，其中重點在于早期指導并反復強調良肢位擺放盡可能減少外源性因素增加本病發生的可能。本病的康復需要多專業的協同配合，包括康復醫師、康復治療師(體療師、理療師、心理治療師)及護士的共同協作，及時發現和預防，并共同參與方案的制定，在此方面研究和報道目前較少。另外就是心理護理方面的有針對性系統方案的研究目前亦較缺乏。

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2013-04-07)