肩鎖關節脫位的治療進展

董啟榕 陳明

通訊作者：董啟榕,Email:dqr@szgk.net

肩鎖關節脫位是常見的肩部損傷，占肩部損傷的9%～16%，多見于活動量大的年輕患者，且男性比例明顯高于女性(5∶1)。有文獻報道[1]，在運動員人群中的發生率高達91%，其中89%為RockwoodⅠ型和Ⅱ型損傷，這也是臨床上易被忽略和漏診的原因之一。對于RockwoodⅠ、Ⅱ型損傷，多數學者認為應采取保守治療，而Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型損傷則多主張早期手術治療。近年來，國內外學者進行了深入的研究，但目前仍缺乏充分的循證依據，尚無統一的治療標準，在Ⅲ型損傷治療方案的選擇及不同肩鎖關節重建方法的選擇方面仍存在較大爭議。

一、解剖特點及生物力學

肩鎖關節是由肩峰內緣與鎖骨外端構成的微動關節，維持其穩定性的裝置包括靜態和動力穩定結構。靜態穩定結構有關節囊及其部分增厚形成的肩鎖韌帶，包括上、下、前、后束，其中上束最為強大，主要限制肩鎖關節水平方向的運動。另一個重要的靜態穩定結構是喙鎖韌帶，由斜方韌帶與錐狀韌帶組成，錐狀韌帶長約0.7～2.5cm,寬0.4～2.5cm,止點位于鎖骨中外1/3處，在喙突角后內側面的足印大小為(4.4±9.6)mm；斜方韌帶長寬均為0.8～2.5cm，止點位于鎖骨長度的外側17%處，在喙突角前外側面的足印為(5.7±15.2)mm,主要控制垂直、前后及旋轉方向的運動；錐狀韌帶與斜方韌帶足印的中心點相距(10.1±4.2)mm[2]。動力穩定結構為三角肌-斜方肌復合體的腱性附著部分。肩鎖關節在肩胛帶功能和動力學上占有非常重要的位置，和胸鎖關節一起在上肢外展180°活動中提供60°的活動范圍，同時參與肩關節的前屈和后伸運動。肩鎖關節脫位會影響盂肱關節及肩胛骨的運動學特征。單純切斷肩鎖韌帶將增加鎖骨及肩胛骨內收；合并切斷斜方韌帶導致肩胛骨內旋增加；進一步切斷錐狀韌帶，鎖骨內收和肩胛骨內旋均增加[3-4]。因此，當發生肩鎖關節脫位時，不僅會產生肩鎖關節疼痛、異常活動等癥狀，而且明顯影響整個上肢的力量和運動的靈活性。

二、分型

傳統上習慣用Tossy分型:Ⅰ型：肩鎖韌帶不完全撕裂，喙鎖韌帶完整，肩鎖關節保持穩定；Ⅱ型：肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶部分損傷，肩鎖關節半脫位；Ⅲ型：肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，三角肌-斜方肌復合體撕裂，鎖骨遠端完全移位。

目前多采用Rockwood分型，是在Tossy分型基礎上的擴展與細化，更傾向于病理解剖。其中Ⅰ型與Ⅱ型與Tossy分型一致；將TossyⅢ型根據喙鎖間隙垂直方向增加程度細分為RockwoodⅢ型(25%～100%)和RockwoodⅤ型(100%～300%)；將TossyⅢ型根據鎖骨外側端移位方向分為Ⅳ型和Ⅵ型，Ⅳ型為肩鎖關節向后完全脫位，鎖骨遠端向后移位進入或穿出斜方肌；Ⅵ型為肩鎖關節向下完全脫位，鎖骨外側端位于喙突下。另外，Ⅲ型損傷有幾種變異形式，包括鎖骨遠端骨骺損傷(Salter-Harris損傷)、喙突骨折合并肩鎖關節脫位。Salter-Harris損傷常發生于兒童和青少年，鎖骨遠端骨骺損傷后肩鎖關節保留在其解剖位置，而鎖骨干骺端經肌肉骨膜鞘破裂處向上移位，喙鎖韌帶完整連接在骨膜鞘上。肩鎖關節脫位合并關節內、外的喙突骨折，其喙鎖韌帶保持完整并附著在骨折塊上。常見的喙突骨折是經基底部的關節外骨折。

三、治療方案

(一)非手術與手術治療

盡管治療肩鎖關節脫位的非手術方法各種各樣且缺乏統一標準，對于RockwoodⅠ型和Ⅱ型急性損傷，一致認為可以采取非手術治療。根據是否限制肢體活動，非手術治療可分為限制肢體活動的外固定或懸吊固定，以及所謂的無肢體活動限制的技術性忽略。各種限制肩關節活動的方法包括頸腕懸吊、膠帶固定、肩肘帶固定、牽引及石膏托固定。限制活動主要是減輕上肢重力對肩鎖關節的影響并在鎖骨遠端給予持續的壓力以減少撕裂韌帶局部張力，從而利于韌帶愈合。在限制活動的同時可給予冰敷及口服鎮痛劑緩解局部疼痛。早期可在保護條件下適當進行關節活動范圍鍛煉，力量訓練可在疼痛消失后逐漸開始。有報道，29%～75%的患者經保守治療后出現創傷性關節炎，肩痛的發生率為52%，但癥狀的發生與關節退變無關，若保守治療無效，可以考慮手術治療[5]。

對于RockwoodⅢ型損傷是選擇非手術還是手術治療，目前仍存在很大爭議。早期的隨機對照研究證明非手術治療在肩關節活動范圍恢復程度、恢復時間及并發癥的發生方面優于手術治療[6]。Smith等[7]進行的一項薈萃分析顯示在Ⅲ型損傷治療方面手術治療可以明顯改善肩部外觀，但在肌力、疼痛和投擲能力方面，手術治療并不優于保守治療。然而，最近的研究顯示保守治療發生肩胛骨SICK綜合征(肩胛骨的位置不良，內下側邊界異常突出,喙突處疼痛和位置不良，肩胛骨運動障礙)比例明顯高于手術治療[8]。關于Ⅲ型損傷治療方案的不確定性，在一定程度上與臨床上很難準確界定Ⅲ型與Ⅴ型損傷有關。另一方面，早期的相關研究所采用的手術方法與目前的手術方法有一定差別，現在更強調重建肩鎖關節解剖結構的重要性，手術療效在很大程度上有了提高。因此，對于Ⅲ型損傷患者，根據其傷前活動水平及個人需要，在強調保守治療的基礎上，應采取個體化的治療方案。一般情況下，如果患者經過一段時間的保守治療后仍持續存在疼痛及肩胛帶功能障礙，可以選擇手術治療。盡管缺乏循證醫學的證據，對Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷，多數學者認為應該早期手術。目的是重建肩鎖關節的解剖，恢復肩關節功能，防止脫位及軟組織損傷引起的相關并發癥。

(二)早期手術與延遲手術

肩鎖關節脫位手術時機的選擇仍缺乏充分的證據。一些研究者認為，早期手術有利于韌帶自身愈合，相比于延遲手術可以讓患者在一定程度上獲益。也有報道，采用止于喙突的聯合腱及喙肩韌帶轉移治療陳舊性Ⅴ型損傷，平均傷后時間為(12.5±5.4)周，術后隨訪喙鎖間隙與對側無明顯差異，肩關節UCLA評分優良率達92%(11/12)[9]。由于沒有充分的證據支持Ⅲ型或Ⅳ型損傷必須選擇手術治療，所以對這些患者可以進行3～4周保守治療后重新評估以決定是否需要手術治療。另外，手術方式對手術時機的選擇也有一定影響，如果選擇肌腱移植或者其他生物材料重建肩鎖關節，早期手術未必顯得很重要；相反，如切開復位內固定、韌帶修補等手術目的是為了促進韌帶自身愈合，手術最好在傷后1周內進行。vonHeideken等[10]報道，對于Ⅴ型損傷急性期切開復位鎖骨鉤鋼板內固定治療肩鎖關節脫位，其肩關節疼痛和傷殘指數(SPADI)、上肢傷殘評分(DASH)及肩關節主觀評分(SSV)明顯優于延遲手術。這可能是由于早期的內固定手術有利于創造無張力的韌帶愈合環境。

(三)解剖與非解剖重建

到目前，已報道的治療肩鎖關節脫位手術方式多達151種，但沒有一種手術方式相比其他手術方式具有明顯的優勢，缺乏公認的金標準[11]。各種各樣的手術方式由4種基本元素——肩鎖韌帶重建、喙鎖韌帶重建、鎖骨遠端切除、動力肌肉轉移單獨或相互組合構成。一些新的技術是改變手術方式的組合模式及對原有技術的改良。最早報道的肩鎖關節修補手術可追溯到1861年，當時SamuelCooper用金屬絲環扎固定肩鎖關節，開創了肩鎖關節脫位手術的先例。1886年，Baum首次進行了肩鎖韌帶及喙鎖韌帶雙重修補手術。后來，Delbet發現直接韌帶修補失敗率高，臨床療效差，在1917年他首次應用縫線圈加強喙鎖韌帶。同年，Cadenat首次應用喙肩韌帶重建肩鎖韌帶。1956年Dewar等報道應用帶喙突尖的聯合腱移位至鎖骨作為動力重建。Weaver和Dunn在1972開始應用鎖骨遠端切除手術并用Bosworth螺釘固定鎖骨與喙突。現在的各種手術方式是基于這些技術不斷發展而來。近年來，關節鏡技術在肩鎖關節脫位重建手術中得到廣泛應用，取得了滿意的臨床療效。其優勢在于微創操作，減少對三角肌、斜方肌的剝離；術中可發現肱盂關節是否存在合并損傷，可同時給予相應治療；關節鏡下可以更清晰地暴露喙突基底部，使喙鎖韌帶重建更方便、安全。

任何肩鎖關節重建手術技術，根據其對肩鎖關節解剖結構和生物力學性能的恢復程度可以分為解剖重建和非解剖重建。目前，解剖重建方法治療肩鎖關節脫位在臨床上應用越來越廣泛。其核心內容是強調錐狀韌帶及斜方韌帶的重建。如鎖骨遠端切除術、動力肌肉重建手術破壞了局部正常解剖結構，此類手術已不作為首選的重建手術方法。單純鎖骨遠端切除術僅適用于繼發肩鎖關節陳舊性脫位或者嚴重創傷性關節炎以改善癥狀，且切除范圍盡量小于1cm。當然，現有的任何一種手術方式均不能完全重建復雜的肩鎖關節穩定結構。這也是缺乏具有明顯臨床療效優勢手術方法的原因之一。現在臨床上常用的肩鎖關節解剖重建手術包括內固定解剖重建技術和韌帶解剖重建技術。

1.肩鎖關節內固定重建：肩鎖關節內固定以往使用克氏針、張力帶、螺紋針、Bosworth螺釘等，雖然能為重建的喙鎖韌帶的愈合提供一個無張力的環境，利于修補的韌帶早期血管化，但很難達到重建肩鎖關節解剖結構和生物力學性能的目的。這些內固定固定硬度過大，有的內固定物經關節固定加劇了創傷性關節炎的發生，還存在斷裂、松動、遷移等并發癥，同時需要二次手術取出內固定物，現已較少單獨應用，有的僅作為臨時固定用。

目前臨床上常用的肩鎖關節內固定有鎖骨鉤鋼板、縫合錨釘、縫線或PDS線、Endobutton鋼板等，常與喙鎖韌帶修補聯合應用。鎖骨鉤鋼板有WOLTER鋼板與AO/ASIF鋼板兩種。不同之處是WOLTER鋼板需用模具并在肩峰上鉆孔，將鈍鉤插入，而AO/ASIF鋼板僅需將鈍鉤置于肩峰下。鎖骨鉤鋼板的優勢在于解剖型設計完全符合鎖骨的“S”外形；固定牢固可靠，符合肩鎖關節微動的特性，可早期行肩關節功能鍛煉。有報道鎖骨鉤鋼板固定的合并癥發生率為10%～12%[12]，主要包括術后復位丟失、創傷性關節炎、肩峰下撞擊綜合征和肩峰下骨溶解。一般建議初次固定術后3～4個月取出鎖骨鉤鋼板。最近Liu等[13]應用一種微動解剖肩鎖鋼板，由鎖骨部分、肩峰部分及微動連接桿裝置組成，治療16例完全肩鎖關節脫位，滿意度為100%，平均Constant評分94分，除1例患者外其余全部恢復傷前活動水平。

用縫線、PDS線和縫合錨固定重建喙鎖韌帶，這些材料有很強的韌性及抗疲勞性，生物力學強度遠高于肩鎖關節的生理負荷，可以替代喙鎖韌帶。縫線在鎖骨固定的骨孔位置是決定手術成功與否的重要因素，位置偏遠端易導致鎖骨遠端向前移位，偏內時早期失敗率高。理想的位置是喙鎖韌帶在鎖骨的止點，而不是距離鎖骨遠端的某一固定位置。Chen等[14]報道通過建立解剖位置的鎖骨骨孔，用“8”字形Mersilene線帶固定肩鎖關節脫位，臨床效果滿意。也有生物力學研究報道，兩道PDS線環扎固定重建喙鎖韌帶及一道PDS線重建肩鎖韌帶不能完全恢復肩鎖關節垂直方向的穩定性；正常肩鎖關節的在垂直方向最大負荷為(590.1±95.8)N，拉伸(13.4±2.1)mm，剛度(48.7±12.0)N/mm；而PDS線重建肩鎖關節的最大負荷為(569.9±97.9)N，拉伸(18.8±4.7)mm，剛度(37.9±8.0)N/mm。縫合錨的優點在于無需在喙突基底繞線，因此不會損傷下方的臂叢和血管束。錨釘在喙突的植入位置應選擇在基底部較光滑部分，沿基底部方向完全擰入喙突內以發揮錨釘最大抗拔出力，錨釘線尾打結固定應牢固可靠。研究顯示2枚3.0mmMitek錨釘的固定力量只能達到294～392N，而喙鎖韌帶的抗拉伸強度為281.6～939.4N，因此單純的錨釘固定不能達到所需要的固定強度，往往需要克氏針輔助固定或者行喙肩韌帶轉移[15]。此外，這類手術也可發生骨孔骨溶解、擴大、鎖骨骨折、縫線斷裂等并發癥。

紐扣鋼板技術通過在鎖骨和喙突間建立骨隧道，將肩鎖關節及鎖骨固定在解剖位置上，其固定強度遠大于喙鎖韌帶；而肩鎖關節間并未堅強固定，允許鎖骨有一定程度的旋轉和肩鎖關節一定范圍內的微動[16]。生物力學研究顯示，TightRope裝置軸向剛度與縫線錨釘相當，是鎖骨鉤鋼板的3倍，分別為67.1、66.1、22.5N/mm(P=0.004)；而最大負荷量高于縫線錨釘及鎖骨鉤鋼板[(832.0±401.4)、(538.0±166.1)、(248.9±72.7)N][17]。相比喙鎖螺釘等堅強固定，雙Endobutton重建手術后Constant評分及VAS評分明顯占優[18]。朱建煒等[19]應用三重Endobutton鋼板解剖重建喙鎖韌帶治療陳舊性Ⅲ型肩鎖關節脫位，平均隨訪時間為18.3個月，術后ASES評分為(90.8±4.1)分，Constant評分為(91.7±3.9)分，簡明肩關節功能測試問卷(SST)肯定答案平均9.7個，均比術前明顯提高。相比雙紐扣鋼板，三重固定重建喙鎖韌帶更符合錐狀韌帶及斜方韌帶解剖特點，可以減少水平方向不穩定的發生。也有學者認為，對于急性期的Ⅲ、Ⅳ型損傷，雙Endobutton鋼板技術完全滿足固定強度及穩定性需要，具有經濟、操作簡單、減少醫源性損傷優勢[20]。趙立連等[21]報道雙Endobutton鋼板治療新鮮Ⅲ～Ⅳ型肩鎖關節脫位，術后優良率達95.8%。目前多數學者傾向于開展關節鏡下Endobutton鋼板固定技術。該技術對術中隧道的定位要求高，隧道位置不佳易引起鋼板滑動或下陷于骨內，引起復位丟失，以及喙突、鎖骨骨折。Ferreira等[22]認為喙突隧道位置應避免定位于喙突基底中1/3、內1/3的中心位置，此位置建立隧道發生骨折幾率較高。

2.喙鎖韌帶解剖重建：早些年，喙鎖韌帶重建最常用的方法是改良Weaver-Donn技術，由于喙肩韌帶的強度僅為喙鎖韌帶的25%～40%，術后脫位復發率高達24%，故一般需內固定加強以保證轉移的韌帶愈合中有良好的力學環境[23]。另一方面，喙肩韌帶轉移后，喙肩弓消失，有肱骨頭上移和肩袖功能障礙的風險，也并非屬于解剖重建。

近年來，應用游離肌腱或者人工韌帶解剖重建錐狀韌帶和斜方韌帶來治療肩鎖關節脫位已成為臨床上的熱點，在治療陳舊性脫位方面有顯著優勢。生物力學實驗證實，游離肌腱移植重建喙鎖韌帶和肩鎖韌帶，其強度和剛度接近生理狀態，力學性能優于改良Weaver-Dunn技術、解剖縫線重建及GraftRope重建。同時具有可再血管化、接近正常解剖結構的優點[23]。所以能更好恢復肩鎖關節原有穩定性，可早期功能鍛煉，減少術后半脫位和肩痛的發生幾率。常用的肌腱移植物有半腱肌、股薄肌及趾長伸肌、橈側腕屈肌肌腱，具有與喙鎖韌帶相近的張力強度。游離肌腱移植同樣需要一定的加強技術，以防止移植的肌腱在血管再形成過程中強度下降導致的肌腱拉伸。游離肌腱重建喙鎖韌帶也存在術中或術后骨折、復位丟失、骨溶解、供區并發癥、異體肌腱的免疫排斥等并發癥。早期的并發癥多與鎖骨隧道位置不良相關，特別是錐狀韌帶的鎖骨隧道位置是明顯的風險因素[24]。為了避免供區并發癥及異體肌腱的免疫排斥反應，一些學者嘗試應用人工韌帶重建肩鎖韌帶。Fauci等[25]進行的一項隨機對照研究比較了異體肌腱與LARS韌帶重建肩鎖韌帶的臨床療效，術后1年和4年時異體肌腱組的Constant評分及UCLA評分均優于LARS組；異體肌腱組與LARS組患者主觀滿意度分別為85%、55%。作者認為這可能與LARS韌帶重建早期鎖骨遠端骨溶解發生率高相關(90%)，相比之下異體肌腱組骨溶解發生率為25%，這可能影響移植物與骨的早期整合。目前不同解剖重建肩鎖韌帶技術的臨床療效差異尚無定論，需要相關的隨機對照試驗進一步研究。

雖然人們對肩鎖關節脫位的認識及治療有了幾百年的歷史，各種治療手段也有了長足發展和創新，但似乎這一“小小的問題”至今仍是臨床上未完全解開的結。這與人體復雜的解剖生理機能和人們生活質量要求不斷提高不無關系。患者和醫師不僅僅局限于為了解決肩鎖關節脫位導致的局部疾痛，而是更加注重整體機能與生活質量的恢復。各種治療肩鎖關節脫位的方法都不失為有效合理的選擇。解剖重建肩鎖韌帶在理論上及生物力學方面具有明顯優勢，不過還缺乏充分的臨床證據支持。特別是不同解剖重建喙鎖韌帶技術之間以及與其他喙鎖重建技術之間的優劣差異依舊是爭論的焦點，需要大量高質量的臨床研究來證實。在國內，目前關節鏡下Endobutton鋼板重建肩鎖關節應用比較廣泛，而游離肌腱及人工韌帶解剖重建喙鎖韌帶尚在起步階段。另一方面，并不是每個患者都需要行喙鎖韌帶解剖重建，如果從患者個體需求的角度來考慮，可能會有一種撥云見日的感覺。在臨床中，應充分考慮患者的具體情況及需求，如職業、年齡、家庭情況、日常活動水平及工作需求，讓患者共同參與到臨床決策過程，從而制定個體化的治療方案可能是最佳的選擇。在這一過程，醫師需要向患者詳細介紹治療肩鎖關節脫位的各種方法及其利弊，患者根據自身需求，共同參與到從保守與手術選擇到手術重建方法選擇及康復的決策過程。按照對每位患者利大于弊的原則，如抽絲剝繭般最終制定合適的治療方案是最有效的臨床策略。

參 考 文 獻

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