肩袖損傷治療進展

閔楠 薛慶云

通訊作者：薛慶云,Email:xueqingyun163@163.com

肩袖損傷是導致肩關節(jié)功能障礙的最主要原因[1]。肩袖是由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣肌腱結構。肩袖的功能是在任何運動或靜止狀態(tài)使肱骨頭與肩盂保持穩(wěn)定，維持上臂各種姿勢，完成各種運動功能。岡上肌、岡下肌肌腱在止點近側1～1.5 cm范圍內是乏血管區(qū)，是肌腱近側端滋養(yǎng)血管的終末端與肌腱大結節(jié)止點部來自骨膜滋養(yǎng)血管的交界區(qū)域，此處是血供薄弱部位，也是肌腱退化變性和斷裂的好發(fā)部位。在美國每年大約有450萬人因為肩袖損傷而就醫(yī)，其中超過7萬5千人選擇了手術治療[2]。許多國內、外專家對肩袖損傷的治療進行了大量研究，但目前對于其手術適應證等問題仍存在爭議。因此，肩袖損傷仍是目前骨科運動醫(yī)學領域研究的難點和熱點問題。本文結合近年來國內外相關文獻研究，對肩袖損傷的研究進展綜述如下。

一、肩袖損傷的流行病學研究

肩袖損傷是中老年人群的常見肩關節(jié)疾病，隨著社會老齡人口的增加，肩袖損傷的發(fā)病率有明顯的上升趨勢。

肩袖損傷臨床表現(xiàn)差別較大，Atsushi等[3]發(fā)現(xiàn)無癥狀的肩袖損傷患者約占總數(shù)的2/3，而有癥狀的患者可表現(xiàn)為肩關節(jié)疼痛、活動無力等癥狀。因此，在統(tǒng)計肩袖損傷的發(fā)病率時，不能忽略無癥狀的肩袖損傷患者。大多數(shù)尸檢研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，肩袖損傷的比例為5%～40%，肩袖損傷的發(fā)病率與年齡存在明顯的相關性。在60歲的人群中全層肩袖損傷的比例約為25%，而在80歲的人群中這一數(shù)據(jù)則上升到50%[7]。除了年齡這一重要因素外，創(chuàng)傷、吸煙、高膽固醇血癥和家族基因也是肩袖損傷的危險因素。

年齡增長除了對發(fā)病率有明顯影響外，對于疾病的發(fā)展也有一定的影響。肩袖損傷的原因是多方面的，但國內、外許多學者認為，隨著年齡增長而產生的微損傷是大多數(shù)人造成肩袖損傷的最主要原因，并且隨著年齡的增長肩袖損傷類型及損傷程度都會隨之發(fā)展[7]。Yamaguchi等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)，大約50%的無癥狀全層肩袖撕裂患者平均2.8年后會出現(xiàn)癥狀，其中50%的人是由于肩袖撕裂增大造成的。疼痛等癥狀的發(fā)生與肩袖撕裂程度密切相關，疼痛惡化通常提示肩袖撕裂程度的變化。約50%有癥狀的全層肩袖撕裂平均經過2年時間撕裂程度會進一步惡化。但小的(<1～1.5 cm)全層撕裂及部分撕裂惡化程度相對較慢。

二、肩袖損傷的分類

對肩袖撕裂分類目前尚無統(tǒng)一的標準。國內、外文獻通常用以下幾種標準進行分類。Cofield等[9]根據(jù)肩袖破損大小分為4種類型：撕裂直徑<10 mm為小撕裂，10～30 mm為中度撕裂，30～50 mm為大撕裂，>50 mm為巨大撕裂。Burkhart等[10]根據(jù)撕裂形狀將肩袖損傷分為新月形、U形和L形等。Neer等[11]根據(jù)肩袖損傷程度分為Ⅲ期：Ⅰ期為肩袖水腫出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖則出現(xiàn)撕裂情況。

三、肩袖損傷的手術適應證

肩袖修補手術是治療肩袖損傷的有效方式，長期隨訪結果顯示無論是關節(jié)鏡修復手術還是開放手術，手術治療均使90%以上的患者得到滿意的療效[12-13]，而非手術治療的滿意度則僅為50%～60%[14-16]，但目前對于肩袖損傷的手術適應證及手術療效評估等問題仍存在一些爭議。并不是所有的肩袖損傷患者都必須進行手術治療，目前對肩袖損傷行手術治療的適應證仍沒有一個具體的標準。醫(yī)生對肩袖損傷患者進行治療時，不僅要考慮手術治療的風險和收益，還應該注意到非手術治療是否會導致疾病惡化。所以在選擇治療前，醫(yī)生應充分考慮患者的年齡、肩袖撕裂的大小以及嚴重程度[8]。通常臨床上對于以下三種情況可先進行非手術治療：(1)肩袖全層撕裂小于1cm或是肩袖損傷類型為非全層撕裂；(2)患者的肩袖損傷手術無法完全修復，如存在明顯的肌肉萎縮、脂肪侵潤以及嚴重的肩關節(jié)炎；(3)損傷為慢性且年齡大于70歲的老年患者。對于以上3種類型患者可先采用康復訓練、藥物治療、物理治療等非手術治療方法也可獲得較好效果。

而直接選擇手術治療的患者情況一般為以下3種：(1)肩袖撕裂超過1cm的急性損傷；(2)肩袖全層撕裂的年輕患者，這類患者如果早期不行手術修復，撕裂損傷會越來越嚴重，并導致肌肉萎縮或脂肪侵潤影響手術治療及術后療效；(3)非手術治療無效或效果不理想時，可通過手術修復肩袖及清除病變組織。除此之外，在選擇治療方式時還應考慮患者的癥狀持續(xù)時間、夜間痛、外傷史、肌肉萎縮、脂肪侵潤和日常活動限制情況等因素[17-18]，具體問題具體分析，對患者應進行個體化的治療。

四、肩袖損傷的手術選擇

肩袖修補手術的主要目的是恢復肩袖止點結構，保持關節(jié)運動時的機械穩(wěn)定，從而減輕疼痛等癥狀，改善關節(jié)活動度。

目前肩袖修補的手術方法主要為三種：開放手術(Open)、關節(jié)鏡輔助的開放手術(mini-open)以及全關節(jié)鏡下手術。開放手術：自1911年第一臺開放肩袖修補手術至今已有100余年歷史[19]，在這悠久的歷史中，Neer提出了開放手術的5大基本原則：(1)修復三角肌起點；(2)清除喙肩韌帶肩峰下減壓；(3)松解肩袖；(4)腱骨固定；(5)嚴格的康復鍛煉。目前這種手術對于疼痛癥狀的緩解(85%-100%)和肩關節(jié)活動度的改善(75%～95% )方面仍有很好的臨床療效[9,18,20-25]。

關節(jié)鏡輔助的開放手術是由Levy等[26]在1990年提出的。Mohtadi 等[32]通過隨機試驗發(fā)現(xiàn)相對于開放手術，關節(jié)鏡輔助的開放手術在短期(3個月)生活質量方面改善的幅度更大，但在超過1年的隨訪中，該手術在功能改善方面與開放手術均有良好的療效。除此之外，多項隨訪也發(fā)現(xiàn)這種手術短期和長期均可減輕患者的疼痛并改善關節(jié)的功能[20-30]，與開放手術有同樣良好的臨床效果[31]。這種手術相對于開放手術的優(yōu)點：(1)減少了三角肌的損傷；(2)減少了患者住院天數(shù)；(3)手術后早期(術后3個月)生活質量評分高于開放手術[32]；(4)可以經骨隧道固定肩袖，更好的重建足印區(qū)。但這種手術相對于全關節(jié)鏡手術也存在術后疼痛、關節(jié)黏連，術后感染率高等缺點。

相對于以上2種手術，目前越來越多的人選擇全關節(jié)鏡技術。在2005年美國關節(jié)外科會議上，167名關節(jié)外科醫(yī)生中的62%傾向于用全關節(jié)鏡技術治療大于3 cm的肩袖撕裂。Colvin等[33]發(fā)現(xiàn)1996～2006年期間，關節(jié)鏡治療肩袖撕裂損傷的人數(shù)增長了600%。關節(jié)鏡治療應用的增多主要是因為這種手術具有皮膚切口小美觀、手術區(qū)域直觀清楚以及周圍軟組織損傷小等優(yōu)點[34-36]。Gartsman等[34-35]發(fā)現(xiàn)與開放手術和關節(jié)鏡輔助的開放手術相比，全關節(jié)鏡手術也可以達到使85%到95%患者的疼痛得到緩解，肩關節(jié)功能得到改善。很多不同的研究也支持全關節(jié)鏡技術與另外2種技術有著同樣良好的臨床效果[34-35,37-41]。

目前鏡下固定方式主要有單排固定、雙排固定、Suture-Bridge技術等。雙排固定比單排固定在足印區(qū)更接近原有解剖結構，并且擁有更好的生物力學優(yōu)勢，但還沒有研究顯示雙排固定的臨床效果優(yōu)于單排固定。DeHaan等[42]通過比較關節(jié)鏡下單、雙排固定發(fā)現(xiàn)，兩者在功能結果評分和再撕裂率方面無明顯差異，但雙排固定技術再撕裂率有減少趨勢。Suture-Bridge技術與錨釘固定技術相比理論上可增加接觸面積，增強對剪切力和旋轉力的抵抗。Kim等[43]研究發(fā)現(xiàn)Suture-Bridge縫合技術與雙排固定技術在患者滿意度、功能評分與再撕裂率方面無明顯差異，但Suture-Bridge縫合技術的再撕裂率有減少趨勢。因此國外很多文獻都推薦使用Suture-Bridge縫合技術。

五、肩袖損傷的二次手術

越來越多的患者接受手術治療以減輕疼痛，改善肩關節(jié)功能[33]。盡管各種報道顯示手術治療的臨床效果讓人滿意，但有部分患者術后通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)損傷并沒有愈合。事實上，大約有35%的小損傷和高達94%的巨大肩袖損傷手術后并沒有愈合或是再次出現(xiàn)損傷[44-50]。其中有些患者雖然影像學檢查顯示損傷未愈合，但疼痛減輕、功能得到改善。其中還有一些患者的關節(jié)依然疼痛、功能依然受限，對于這部分患者就需要繼續(xù)治療。

肩袖損傷修補手術失敗的原因是多方面的，主要包括生物因素、手術技術及手術部位再次創(chuàng)傷等原因。生物因素主要與患者高齡、韌帶強度減弱、撕裂嚴重(>3 cm)以及肌肉脂肪退變等因素有關[51-57]。判斷手術失敗原因有時是十分困難的，對于術后肩關節(jié)疼痛癥狀沒有減輕、功能未得到改善的患者，我們可以通過病史、體格檢查以及影像學檢查來判斷，甚至對于高度懷疑手術失敗和再損傷的患者可以直接行關節(jié)鏡檢查并再次手術。國外很多研究顯示，無論是開放手術[58]還是關節(jié)鏡下二次手術[59-61]，對初次手術失敗的患者在疼痛癥狀減輕和功能改善上都有著較好的臨床療效。但是二次手術的手術適應證則十分苛刻，使得符合條件的理想患者數(shù)量較少。理想的手術適應證有以下幾點：(1)肌肉萎縮和韌帶回縮較輕，手術可修復；(2)術前關節(jié)向前活動度超過90°；(3)三角肌功能良好；(4)關節(jié)只有一次手術史。理想的手術適應證條件過于苛刻，但對于保守治療無法緩解疼痛以及全層撕裂可修復的患者，我們也應考慮二次手術治療，但手術效果可能不理想。

六、總結

肩袖修復手術是目前治療肩袖損傷有效的治療方式，它可以緩解患者關節(jié)疼痛的癥狀，并改善關節(jié)功能及活動度。肩袖損傷主要與年齡增長、關節(jié)創(chuàng)傷、吸煙、高膽固醇血癥和家族基因等因素有關，并且這些因素還可導致?lián)p傷的進一步惡化。目前肩袖損傷主要通過康復訓練、藥物治療、物理治療等保守方法和手術修復方法進行治療，其中手術治療方法主要包括開放手術、關節(jié)鏡輔助的開放手術以及全關節(jié)鏡下手術。國內外的研究對手術方法的選擇仍沒有統(tǒng)一認識[62]，但由于全關節(jié)鏡下手術具有軟組織損傷小、傷口美觀等優(yōu)勢，而且療效好，越來越受到大家的青睞。盡管手術治療技術越來越成熟，但仍有一部分手術由于韌帶強度減弱、撕裂嚴重(>3 cm)、肌肉脂肪退變以及創(chuàng)傷等因素導致手術失敗。對于可修復的失敗手術，我們還應進行二次手術治療，但應注意手術方法的選擇和適當調整術后康復鍛煉強度。

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