SPECT/CT融合顯像在距骨缺血性壞死診斷中的應用

王治國 石慶學 劉鳳敏 吳銳先 郭佳 張健 張國旭

(沈陽軍區總醫院核醫學科，110016)

距骨是人體第二大跗骨，由于距骨特殊的血供特點，容易發生缺血性壞死。距骨骨折占下肢骨折的3%～6%，其中50%以上是距骨頸骨折。距骨缺血性壞死(AVN)是距骨受到嚴重創傷后出現的并發癥，直接影響踝關節功能，距骨骨折后AVN發生率與距骨自身血供、損傷機制、骨折類型密切相關[1-3]。距骨骨折后AVN病人早期表現為踝關節疼痛、腫脹、活動受限和跛行，體格檢查一般無特殊發現，側副韌帶有局限性壓痛，在某種體位如內翻位背伸或踢屈時可引起疼痛，晚期表現為關節僵硬，行走和活動時疼痛，可出現關節絞鎖征象及活動受限。

隨著影像技術的快速發展，形態與功能圖像的融合被廣泛用于各種疾病的影像診斷。SPECT/CT融合圖像大大提高了診斷的靈敏度與準確率。目前SPECT/CT顯像在腫瘤評價中的重要性已逐漸被臨床認可[4-7]，而在距骨缺血性壞死等良性病變診斷中的作用尚少有報道，本研究將SPECT/CT同機圖像融合技術用于診斷距骨缺血性壞死?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009-02—2013-02來我科就診的35例臨床疑似距骨壞死患者，男23例，女12例；年齡17～66歲，平均年齡(32.24±2.75)歲。所有患者臨床表現均為踝關節腫脹、疼痛，其中16例活動明顯受限。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 經肘靜脈注射放射性顯像劑99mTc標記的亞甲基二磷酸(99mTc-MDP)740 MBq(體積＜1 mL)，囑病人多飲水多排尿，避免尿液污染足部皮膚。注射后2～6 h進行顯像，99mTc由中國原子高科股份有限公司提供，顯像劑MDP由江蘇省原子醫學研究所提供。

1.2.2 采集方法 采用美國GE公司生產的雙探頭VG Hawkeye SPECT/CT儀，并配以低能高分辨平行孔準直器。①首先采集前后位靜態像，矩陣512×512，放大倍數為1.0倍，能峰140 keV，窗寬20%，采集計數800 K。患者取坐位，將兩腳底相對呈側位，平放于檢查床上并置于探頭正中間，盡量減少距骨與其他跗骨的重疊，身體后仰以防碰到探頭，兩手放于身體后側以支撐身體重量，雙側探頭盡量靠近檢查部位。②采集SPECT/CT同機融合圖像，先行X線定位片掃描，通過獲得的定位片確定視野范圍，視野包括全足部及部分脛腓骨，然后開始CT掃描，電壓140 kV，矩陣256×256，層厚10 mm，每層掃描時間13.84 s，完成透射掃描后，檢查床自動復位，隨后進行SPECT掃描，矩陣128×128，放大倍數1.28倍，采集360°，雙探頭各旋轉180°，共采集60幀，每6°一幀，每幀采集30 s。

1.3 影像學分析 由兩位有經驗的核醫學醫師盲法獨立閱片、觀察、分析和記錄并做出診斷?；颊咦罱K診斷：①2種以上其他影像技術(MRI、CT、X線)診斷結果一致；②長期(≥1年)隨訪。

1.4 統計學處理 使用SPSS 11.5統計軟件，對計數資料行χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

依據臨床診斷標準，35例臨床可疑距骨缺血性壞死患者有27例確診為距骨缺血性壞死，3例為軟骨母細胞瘤，2例鄰關節囊腫，2例骨巨細胞瘤，1例骨纖維結構不良。在27例確診的距骨缺血性壞死病例中，平面骨顯像確診16例，符合率59.3%；SPECT/CT同機圖像融合確診病人24例，符合率88.9%。SPECT/CT同機圖像融合診斷距骨缺血性壞死的符合率高于平面像，差異有統計學意義(χ2＝4.73，P＜0.05)。

3 討論

踝關節脫位所致的距骨關節面骨膜血管網撕脫及距骨骨折尤其頸部骨折是缺血壞死的重要因素，高脂血癥或高脂蛋白血癥等原因所致的血黏度增高亦是其主要的致病原因，應用激素所致距骨缺血壞死實為少見。距骨缺血壞死X線表現一般為單側發病，可表現為密度增高，病變內可有多發性囊狀透光影。距骨體可變形變扁、滑車低平，繼發關節退行性變時出現邊緣骨質增生。傳統的X線檢查只有在骨質破壞而引起含鈣量明顯改變時才會表現為陽性，其靈敏度低，在距骨壞死早期，X線平片不易做出診斷，易漏診。

MRI是檢測距骨AVN，特別是早期AVN的最敏感技術。若X線平片高度懷疑距骨AVN，運用MRI技術可作出確診。距骨壞死在MRI中的表現為距骨頂承重部位或上方可見T1WI呈低信號，多條不規則條帶狀、裂隙樣低信號病灶，T2WI及短時反轉恢復序列(STIR)像上呈高信號，伴有骨髓水腫的壞死病灶、骨皮質破壞或完整[8]。

CT技術同樣可運用于距骨AVN診斷。與MRI一樣，CT可顯示距骨AVN特異性表現并證實X線平片的發現。CT可準確顯示骨壞死面積、體積大小、與周圍關節的改變。同時，冠狀位CT掃描可見距骨滑車關節面，從而發現細小的壓縮塌陷和碎片。這些對手術前評估均很有幫助[9]。

早在20世紀40年代，放射性核素即被用來診斷骨缺血和壞死。Sakai等[10]報道放射性核素骨掃描的敏感性為65%，特異性為81%，準確性為77%，其敏感性與MRI相似。SPECT不僅能夠顯示形態結構的異常變化，同時還是代謝顯像，由于血流、代謝和功能改變是疾病的早期表現，出現在形態結構發生改變之前，因此與X線、CT相比，SPECT能提前3～6個月發現病變，但由于平面顯像解剖結構的重疊，使其對病變很難做到定位診斷，在診斷的特異度上不及MRI。隨著影像技術的發展，SPECT/CT融合圖像的出現，使距骨缺血性壞死病變的診斷準確性得到了進一步提高。SPECT/CT融合圖像成功地將解剖和功能成像融為一體，有效地顯示解剖和生理學間的關系，有助于定位病變，幫助醫師理解診斷信息及其病理生理學基礎[11]。在SPECT/CT同機檢查中，SPECT和CT兩種圖像同體位采集，可避免因體位變動而導致的功能與解剖圖像的錯位融合，消除功能與解剖圖像由于檢測時間差而造成因疾病發展不同時期表現不一致或誤為新病灶的可能性；CT可對SPECT圖像進行衰減校正，提高圖像質量；診斷性螺旋CT定位準確，可對生理性攝取排除診斷，使對病變的診斷水平有了新的提高。

目前，SPECT/CT融合顯像在技術方面還存在一些不足[12]：①檢查時間較長，患者難以長時間保持體位固定，影響圖像融合的質量；②SPECT/CT融合顯像雖是同機融合，但尚未實現實時融合，CT掃描時間短，SPECT掃描時間長，且難以克服呼吸運動引起的圖像融合錯位。為縮短SPECT掃描時間，可通過增加晶體數量或增加探頭數目、提高計算機處理能力等方法，如能在數分鐘內獲得SPECT/CT融合圖像，將充分發揮早期、動態、全身、準確定位、定量分析等優點，進一步提高診斷的準確性和特異性。

總之，當患者出現臨床癥狀時，如SPECT平面顯像檢查結果可疑，應加行同機融合檢查，盡早發現病變，提高診斷的準確率，達到早診斷、早治療以提高患者生活質量的目的。

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2005：806.

[2]劉曉璐，卓一凡.關于我國距骨骨折的研究進展及存在的問題[J].中國中醫藥現代遠程教育，2011(10)：102-103.

[3]張波，楊惠林，王根林，等.距骨骨折手術療效的影響因素分析[J].實用醫學雜志，2011，27(9)：1602-1603.

[4]Keidar Z，Israel O，Krausz Y.SPECT/CT in tumor imaging：technical aspects and clinical applications[J].Sem in Nucl Med，2003，33(3)：205.

[5]Even-Sapir E，Keidar Z，Sachs J，et al.The new technology of combined transmission and emission tomography in evaluation of endocrine neoplasms[J].J Nucl Med，2001，42(7)：998-1004.

[6]Hasegawa BH，Wong KH，Iwata K，et al.Dual-modality imaging of cancer with SPECT/CT[J].Technol Cancer Res Treat，2002，1(6)：449.

[7]孟德剛，孫曉光，黃鋼，等.SPECT/CT骨顯像在多發性骨髓瘤診斷中的臨床應用[J].醫學影像學雜志，2010，20(4)：559-562.

[8]Thordarson DB，Triffon MJ，Terk MR.Magnetic resonanoe imaging to detect avascular necrosis after open reduction and internal fixation of talar neck fractures[J].Foot Ankle Int，1996，17(12)：742-747.

[9]Christman RA，Cohen R.Osteonecrosis and osteochondrosis[A].Foot and Ankle RadioIogy[M].St.Louis：churchill-Livingstone，2003：452-481.

[10]Sakai T，Sugano N，Nishii T，et al.MR findings of necrotic lesions and the extral esionalarea of osteonecrosis of the femoral head[J].Skeletal Radiol，2000(3)：133-141.

[11]Schillaci O.Hybrid SPECT/CT：a new era for SPECT imaging?[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2005，32(5)：521-524.

[12]Delbeke D，Coleman RE，Guiberteau MJ，et al.Procedure guideline for SPECT/CT imaging 1.0[J].JNucl Med，2006，47(7)：1227-1234.