療養康復護理路徑的應用研究

葉鳳萍 周滿臻 金蕓

(南京軍區鼓浪嶼療養院，361002)

療養康復護理路徑的應用研究

葉鳳萍 周滿臻 金蕓

(南京軍區鼓浪嶼療養院，361002)

護理路徑；療養康復；應用研究

臨床路徑(clinical path-way，CP)以具有提升醫療質量、控制醫療成本、優化醫療服務流程的主要優勢在國際上應用已有30年左右，20世紀90年代末期引入我國并開始在一些較大型的臨床醫院進行實踐和推廣[1]。近年來，療養院也在開始探索是否可以應用路徑管理來提升療養質量、優化工作流程[2]。我院正是在此基礎上研究了“療養康復護理路徑”，它是一種適合軍隊干部健康保健療養或疾病康復療養的規范化、標準化護理服務流程。

1 療養護理路徑的概念和內涵

1.1 療養護理路徑的由來 療養護理路徑的基礎來源于臨床路徑。臨床路徑的概念最早起源于20世紀70年代早期，它是在美國的醫療費用急速上漲，政府的醫療系統和國家財政面臨相當大壓力、負擔過重的背景下產生的。美國波士頓的新英格蘭醫學中心是公認的首家采用臨床路徑概念和做法的醫院，該中心的研究表明，低劣質量的醫療服務往往與不合理、不規范的臨床治療行為有關，推行了當時取名為關鍵路徑(critical pathway)的標準化醫療服務模式后，明顯改進了醫療效果。另一早期發展臨床路徑的醫院是美國的俄克拉荷馬州的一個醫學中心(Hillcrest Medical Center in Tulsa)，它是以護理管理為中心來推行和發展的。臨床路徑的設計與實施是“照顧式管理”的延續，是“個案管理”的深化，其包含了溝通、沖突化解、品質控制與改良、結果測量、人本原理、循證醫學和PDCA循環(戴明環)等理論[3]。

1.2 臨床路徑發展中存在的問題 臨床路徑自1996年開始引入我國大陸，總的來說普及較慢，開展的范圍小，進入的病種少，多以手術處理的外科疾病為主，病種相對單一，對慢性病和社區衛生服務中臨床路徑應用的報道罕見，對內科疾病的臨床路徑應用也較多停留在臨床護理路徑上。原因可能有以下幾點：一是醫院管理者管理理念和觀念有待轉變；二是大部分醫院，特別是中小型醫院的信息系統建設及基礎設施建設相對滯后，客觀上無法滿足臨床路徑應用的要求；三是醫院內部缺乏開展臨床路徑的內在動力，醫務人員認為可能會加重工作負擔；四是實際工作中有人認為，臨床路徑是一種有限的個性化治療方案，并存在著“方案僵化、過程簡單化”等問題。

1.3 療養康復護理路徑的特點 療養康復護理路徑來源于臨床路徑，具有共同點又有自身的特性，療養康復護理路徑可理解為：由管理者、療養醫師、護理、心理、營養、醫技工作者等多專業合作制定，有時間順序，能控制和持續改良品質，以療養員為中心，充分利用駐地的療養資源圍繞療養者的某種疾病或身體狀態的一種多學科標準計劃和工作流程。它既可以寬泛針對某一疾病或身體狀態的療養護理管理，又能具體到對某一療養員每日療養生活的細節安排和管理，合理使用療養資源，優化工作程序，提高服務質量并控制成本費用。

2 對療養院開展療養護理路徑的論證

隨著人們對健康保健需求意識的不斷增強，療養院的工作任務和地位作用正在日益凸顯，但由于種種原因，當前療養保健學科發展比較遲緩，療養院的經費存在不足、療養院提供的服務更多的只是旅游、度假、休息等，過分強調生活保障服務、微笑服務、強調藥物的治療作用，而輕視康復、心理、自然療養因子及預防保健醫學在療養院的主導地位，從而導致療養院技術服務在低層次徘徊[4]。因此，我們認為完善療養康復基礎研究，發展和規范新的療養康復技術，提高疾病的療養康復率，降低療養康復成本消耗是加快這一學科技術發展的關鍵。療養院必須探索療養與康復的結合，確實解決一些臨床醫療終結而療效尚不能滿意的疾病患者康復，讓療養康復效果被醫療需求者所認可，且消費水平能承受，這樣才能使這一學科逐漸被社會需求所認識，療養康復醫學才能在醫療市場競爭中占有一席之地。

療養護理工作是療養院業務工作的重要組成部分，療養康復護理學護中有治，治中有防，將保健、預防、治療、康復與護理融為一體，其職能作用是其他醫學專業學科無法取代的。近年來，有些療養院開展了專病療養工作[5]、引進了臨床路徑進行護理規范管理[6]，為我們探索療養康復護理路徑服務提供了技術和規范基礎。我院服務對象為軍隊團以上干部，療養期限統一由上級規定為15 d，以健康保健和慢性病康復療養為主，且患慢性病者大多數已經過醫院正規治療，病情比較穩定，在療養院的醫療處置不復雜，目的是保健康復，可以說十分符合應用療養護理路徑管理。

我們設計的療養康復護理路徑不僅考慮使療養院員獲得持續改進的高品質服務，還通過規范療養過程的全面管理，提高醫務人員的質量意識，解決傳統療養質量評價指標缺乏可比性和質量評價片面性的問題，可以為決策部門對療養衛生資源進行科學的宏觀管理和評估提供大量而有價值的臨床資料信息[7]。

3 療養護理路徑的應用方法

3.1 制定護理路徑方案 根據對我院近十年來軍隊干部康復保健療養人員的疾病譜、療養需求等情況進行調查分析，組織由醫療、護理、心理、理體療、營養、機關職能部門等不同專業背景人員共同合作，根據可獲得的最佳臨床證據，綜合各相關學科知識，制定一套較完善的、統一的、整合式的、具有海濱療養特色的“軍隊干部康復保健療養護理路徑”服務方案。根據療養員的不同需求(如生活自理能力、心理特點、興趣愛好、體能狀態、自我保健能力、療養期望值等)對所有保健療養、疾病康復療養者均設有多條路徑，應用過程中還可以根據需要定期組織對路徑方案進行添加和修改。

3.2 開發計算機軟件系統 計算機軟件系統由路徑數據庫、健康評估表、療養方案自動打印和療養效果評估4個子系統組成。包括每一位療養員入院后每一天的具體療養活動安排和護理內容，應用過程中的效果評價、路徑修改、信息反饋和資料儲存等功能。可實現療養員入院后，通過健康評估，進入療養護理路徑，打印療養護理方案，不定期實施療養效果評估，打印出院指導，療養信息資料保存等功能。

3.3 借助現有電子信息平臺系統應用 系統安裝采用B/S(瀏覽器/服務器)模式，在療養院信息科機房服務器上安裝數據庫和應用程序，在各療養科室工作電腦上進行設置、安裝必要的控件，所有局域網連接的電腦都可通過瀏覽器的方式進入該療養路徑軟件系統。因療養院目前使用的“療養信息管理系統”維持不變，B/S(瀏覽器/服務器)模式可以減輕各終端工作電腦的負載，同時也方便系統數據庫和應用程序的修改、擴展以及信息資源的共享。

3.4 具體操作步驟 療養員入住療養科室后，由經治醫師負責全面采集病史和健康信息來判定療養員的現有病情或健康情況，護士負責了解療養員的個性化評估部分，然后根據信息系統提示錄入資料，軟件系統在綜合所有信息后確定療養路徑方向，實現療養路徑方案自動打印，護理人員將打印好的計劃方案交療養員了解，必要時與療養員共同商討方案制定；所有療養護理項目每天可實現自動分類提取打印；相關科室部門也可提取打印與己有關信息準備執行；對療養員意見、療養效果在信息系統上可及時反饋評價；執行過程中也可以修改或退出路徑(需說明原因)；出院前對療養整體效果進行總結后打印療養員出院后長期康復保健指導；對療養資料進行自動存儲等。

3.5 開發移動臨床工作站 下一步我們擬逐步將療養院護理工作站實現無線網絡化運行，開發云存儲功能。臨床醫生、護士在查房時通過移動工作終端，即可完成健康評估表的錄入、無線發送至服務器，進而實現療養路徑快速生成、方案組織實施過程中實時跟蹤評價及不斷開發延深療養院服務功能。

4 實行護理路徑存在的主要問題

4.1 可借鑒的臨床經驗不多 臨床路徑進入我國的時間雖然已經不短，但目前，國內僅局限于少數大型綜合醫院開展了臨床路徑的應用。療養院起步較晚，近年來才開始探索在單病種中應用，效果也尚在觀察中。而我們設計的療養康復護理路徑還開發相應的信息系統，可以借助療養院的現有信息平臺進行應用，目前尚無這方面的資料可以引用參考。

4.2 醫務人員重視程度不夠 每一個臨床路徑都是一個系統工程，要動員、組織、協調，甚至嚴令相關科室和相關人員，按照路徑的要求，按時、保質完成工作。但有些工作人員對療養護理路徑的認識及經驗總結積極性不高，參與意識不強。不可置否凡事開頭難，但我們認為有益的事就要嘗試積極去做，實施療養護理路徑可有效促進療養學科建設的全面發展，使療養護理服務保障向精細型、科技型服務轉變，將臨床路徑的理念引入到療養院的護理管理中是在率先為療養院全面探索一種全新的現代化管理模式，所以必須由療養院高層管理者重視支持、相關職能部門參與協調，加上相關的制度和機制保證才能保證有效落實。

4.3 科室間的協調與合作不足 療養康復護理路徑是整合基礎護理、生活護理、營養飲食護理、心理護理、物理療法護理、運動療法護理、文娛療法護理、中醫傳統療法護理和健康教育等各種護理服務處置的規范措施，并按天、按時依序排列，任何一個環節受限和延誤，都會影響路徑的完成和療養康復效果，所有科室之間、部門之間一定要通力協作，經常溝通，及時反饋療養員意見和療養康復效果，相互積極配合才能確保完成任務，任何一個科室部門都是實施路徑的重要保證。

4.4 標準化與自主權的沖突不斷 護理人員習慣了長期以往的工作方式，對標準化和規范化的護理路徑模式執行起來有時感到不適應，甚至有的認為它是一種有限的個性化療養護理方案，僵化、簡單，剝奪了個人在工作中的主動性和創造性。本著科學實用的態度，是不是允許有差異，包括對退出和變更路徑的要求，路徑標準多長時間修訂一次等等，還需要相當長的時間探索完善，吸取別人的經驗，并隨醫學的發展而發展。

[1] 陸棟定，連斌，吳雁鳴，等.臨床路徑在醫院醫療質量管理中的作用探討[J].中國衛生質量管理，2004，11(2)：17-18.

[2] 王俊，李麗，龔曉燕，等.療養路徑初探[J].東南國防醫藥，2010，12(1)：75.

[3] 吳袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫科大學出版社，2002：9-13.

[4] 尹寶玉，田偉.軍隊療養院建設發展問題與對策[J].解放軍醫院管理雜志，2009，16(7)：606-607.

[5] 孫清華，董曉敏.臨床路徑在高血壓專病療養中的應用[J].中華保健醫學雜志，2009，11(1)：43-44.

[6] 徐英美，董曉敏，王瑩.臨床路徑在重點關注療養員護理中的應用[J].解放軍護理雜志，2010，27(12)：942.

[7] 董茂生，孫清華.軍隊療養院實施臨床路徑促進醫療質量的效果及意義[J].東南國防醫藥，2010，12(4)：357-358.

1005-619X(2013)11-0988-02

2013-07-18)