不同時機放置宮內節育器曼月樂的效果對比研究

許 嵩 朱玉萍 杭州市第一人民醫院 杭州 310006

不同時機放置宮內節育器曼月樂的效果對比研究

許 嵩 朱玉萍 杭州市第一人民醫院 杭州 310006

人工流產 宮內避孕器 左炔諾孕酮 放置時機

左炔諾孕酮宮內緩釋系統（商品名：曼月樂）可以在子宮內釋放左炔諾孕酮（20μg/d），因而不僅比普通節育器具有更高的避孕成功率，而且能夠治療月經過多、經期延長，緩解痛經。且能選擇在月經期后或人工流產術時同時放置。本研究擬觀察不同時機放置曼月樂后的效果和并發癥，報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2011年10月本院婦科門診自愿要求放置曼月樂的已育女性，納入標準為：身體健康，無嚴重內外科疾病史，無婦科手術禁忌癥，月經周期較規律，無盆腔炎病史。隨機分為人工流產后放置組62例，年齡24～42歲，平均31.6歲，平均孕次1.9次。月經后放置組60例，年齡22～40歲，平均32.9歲，平均孕次2.1次。兩組年齡及妊娠次數差異無統計學意義（P＞0.05）。

2 方 法

手術操作者均為具備放置曼月樂經驗的計劃生育專職醫生。人工流產后放置組在人流術中吸出絨毛，檢查無誤后即時放置曼月樂；月經后放置組在月經第3～7天經血較少時放置。放置曼月樂時記錄宮腔深度、尾絲長度等情況。

觀察指標：分別于放置曼月樂后3、6、12個月進行隨訪，比較兩組的避孕成功率，避孕環有無下移脫落，月經異常及其他并發癥發生情況，包括腹痛腹脹、皮疹、體質量明顯增加等。

統計學方法：應用SPSS19.0軟件，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 避孕成功率 兩組都無再次妊娠發生，避孕成功率均達100%。

3.2 避孕環下移脫落 人工流產后放置組3個月內脫落1例，3個月后發生下移4例，6個月后下移1例，總下移脫落率9.7%（6/62）。月經后放置組3個月后發生下移2例，總下移脫落率3.3%（2/60）。兩組差異無統計學意義（χ2=2.003，P＞0.05）。

3.3 月經變化和并發癥發生率 人工流產后放置組放環后發生月經淋漓不盡12例，因不能耐受而取出2例，并發癥發生率19.4%。月經后放置組發生經期延長17例，其中取出1例，另1例因多發面部座瘡取出曼月樂，并發癥發生率30.0%。兩組月經異常及并發癥發生率差異無統計學意義（χ2=1.863，P＞0.05）。

3.4 續用情況 隨訪1年后，人工流產后放置組續用率87.1%（54/62）；月經后放置組為93.3%（56/60），兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.337，P＞0.05)。

4 討論

曼月樂（Mirena）采用T形塑料支架，其縱臂內含有52mg左炔諾孕酮，放入宮腔后以20μg/d的速度釋放，是一種新型的宮內緩釋避孕系統，批準使用時限為5年，5年后左炔諾孕酮的釋放量降至11μg/ d，有研究證明7年仍有效[1]。它的優點在于藥物直接作用于宮腔，局部濃度約是血循環濃度的1 000倍[2]，左炔諾孕酮在宮內釋放15min后可在血中測得，需數小時后達到峰濃度，1個月后外周血中濃度僅為0.4～0.6nmol/L，因而比普通宮內節育器具有更好的避孕效果和較小的全身副反應，臨床使用滿意度較好[3]。但與此同時，它也比普通宮內節育器多一些潛在的并發癥，主要是對月經的影響。曼月樂放置早期可導致經期延長，6個月后可引起經量減少甚至閉經[4]。究其原因，早期的月經淋漓不盡與環本身及孕激素的刺激有關，是孕激素水平不足引起的突破性出血，而當其作用穩定使得宮內孕激素水平較高時，就會在局部抑制內膜增生，誘發經量減少和閉經，但并不影響卵巢功能和排卵[5]。曼月樂引起閉經及陰道點滴出血較普通宮內節育器明顯增多。因此，在術前應充分告知，使受試者有心理準備，經觀察，月經淋漓不盡的癥狀在半年至1年后會逐漸改善。

我國每年平均有800余萬例人工流產[6]，重復流產率高達50%[7]。人工流產次數越多，所引發的并發癥和后遺病癥發生率就越高，對女性生殖健康造成難以估量的損害，包括對生育功能的影響。研究數據顯示，重復流產＞3次的女性，并發癥發生率近35%，而80%的女性會在人流后1個月內恢復排卵[8]，若不采取避孕措施則可能在短期內再次發生意外妊娠。

雖然短效口服避孕藥也不失為一種選擇，而且新型口服避孕藥的副作用已經越來越少，但對于中國婦女而言，主要的排斥原因并非由于服用不便，而是長久以來對避孕藥的認識存在很多誤區，如長期口服避孕藥會降低生育力、影響性欲、導致女性發胖、面部座瘡以及發生腫瘤等等，因此多傾向于選擇放置宮內節育器。普通的宮內節育器常常會引起經量增多和經期延長，尤其不適于月經過多的婦女。國外研究發現，曼月樂對于青少年女性和年長女性同樣適用，并且其放置的并發癥少于含銅宮內節育器，續用率更高[9]。曼月樂有兩個可以選擇的放置時機，一是在月經3～7天經量較少時，二是在人流手術后即刻放置。對于無再生育要求的人流者而言，主觀上她們希望在人流術中同時放置節育器，以避免專為放置節育器而進行二次宮內操作；客觀上，人流后一兩個月內再次懷孕的例子并不鮮見，而人流手術時一并放置曼月樂基本避免了此種情況的發生。除此之外，人流術后子宮內膜菲薄，此時放置曼月樂可能會減弱放環早期因內膜抑制不足而發生的月經點滴出血。本研究也發現，人流后放置曼月樂出現月經淋漓不盡者較少。然而，盡管有這些益處，臨床醫生往往對人流手術后立即放置宮內節育器存在顧慮。

本組結果顯示，人流術后即刻放置曼月樂具有同樣有效的避孕效果，與月經后再放置組患者相同，在1年內均達到100%，節育環下移和脫落的概率也無顯著變化，并且，其引起的月經變化和并發癥發生情況并無明顯增高。曼月樂放置早期引起的月經淋漓和點滴出血的情況并不因人流術后即刻放置而發生明顯變化，因為這些癥狀主要由曼月樂本身的特性所致，研究發現，應用氨甲環酸和甲那芬酸也并不能改善這些出血癥狀[10]。隨訪1年后發現，人流術中放置曼月樂對經量減少或閉經并無改善，且其產生的早期陰道出血會混淆醫生的判斷，往往難以區分是人流不全還是曼月樂所引起，B超檢查可以鑒別。本研究中，1例人流后放置曼月樂者在1個月后發生脫落，分析可能與其終止妊娠時子宮偏大，宮腔偏深（負壓吸引流產后探查宮腔仍為11.5cm），曼月樂固定不穩，在子宮縮復時發生了脫落。因此我們建議，對于人流術中探查發現子宮收縮不佳，宮腔深度較大，或是疤痕子宮宮體狹長的患者，應暫緩放環。曼月樂放置器具上標示的最大刻度為10cm，宮腔深度大于此標準者放置曼月樂后移位脫落的概率較高。對于此類人群可待1～2個月后子宮恢復較好時再考慮放置曼月樂或其他宮內節育器。如患者強烈要求人流術中放曼月樂，應在充分告知風險的前提下，使用縮宮素促子宮收縮后放置。曼月樂宮內緩釋孕激素的特點，在臨床上還可用于治療月經過多[11]。因此，平時有月經過多或是痛經情況者，更適合在人流術中放置曼月樂避孕。

總之，除少數子宮宮腔較深者，在人流術中放置曼月樂是一種安全有效的避孕措施，能夠降低重復流產率。放置曼月樂所引起的經量減少或閉經癥狀并不會影響卵巢功能和內分泌健康。

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2013-04-20