應用常規器械行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術的臨床應用體會

姜洪磊，王吉魁，許東，于浩，林國福，金俊哲

（中國醫科大學附屬第四醫院肝膽胰外科，沈陽 110032）

腹腔鏡膽囊切除早已成為膽囊切除的“金標準”，在全國各級醫院基本都能開展。目前手術方式大多是“三孔法”或“四孔法”，但人們對美的追求是永無止境的，治療疾病的同時把創傷降到最小一直是我們不懈努力的目標。經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，利用臍部這個人體固有的瘢痕進行手術，可以達到隱藏切口的目的，這已成為現階段最具可行性的無瘢痕手術。但專用的可彎曲的單孔腹腔鏡器械、5mm鏡、三合一Trocar費用昂貴，難以廣泛開展。本院利用普通的腹腔鏡器械及設備，2012年9月至12月施行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術32例，現將其應用體會報道如下：

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組患者32例，男11例，女21例，20～65歲，平均（41.6±10.5）歲。膽囊息肉13例，膽囊結石伴膽囊炎16例，膽囊息肉合并膽囊結石3例。病例選擇均符合：近期無嚴重急性發作史；膽囊無嚴重水腫或明顯萎縮、癌變；除外伴有或疑有膽總管結石；無明顯腹腔鏡禁忌證。

1.2 手術器械及手術方法

手術器械主要包括：10mm30°腹腔鏡、5mm分離鉗、抓鉗、剪刀、電凝鉤、沖洗吸引器、取物袋、可吸收夾及施夾器、普通10mm、5mm硬Trocar。

術前準備及麻醉同常規腹腔鏡膽囊切除術。仰臥位，取臍部2～2.5cm縱行切口，制作氣腹，切口下角置入10mm Trocar，變換體位為頭高足低左側傾斜。于進鏡Trocar左上置入10mm主操作Trocar，右上直接置入5mm抓持鉗。3者于切口內盡量散開置放呈倒“品”字形。抓持鉗向右外牽引膽囊顯露膽囊三角，主操作孔解剖膽囊管、膽囊動脈，夾閉后剪斷，由膽囊床剝離膽囊，標本由臍孔取出，縫合臍部切口。

2 結果

1例因膽囊壁靜脈曲張出血，中轉為三孔法，余31例順利完成手術，手術時間 35～120min，平均（50.8±12.6）min，出血量 10～200mL，平均（40.2±12.6）mL。術后 12h進流食，離床活動，術后3～5d出院。住院時間、住院費用與傳統術式比較無明顯增加。無出血、膽漏、膽管及胃腸道損傷、切口感染、切口疝等手術并發癥發生。術后隨訪6個月，患者均恢復良好，無不適，臍部瘢痕不明顯，美容效果滿意。

3 討論

3.1 單孔腹腔鏡技術現狀

手術安全有效的前提下，盡可能減少創傷是外科醫師不懈的追求，經自然腔道內鏡手術（naturaorificetransluminal endoscopicsurgery，NOTES）和單切口腹腔鏡手術（singleincisionlaparoscopicsurgery，SILS）為主要代表。1998年Kalloo最早提出NOTES，即經人體的自然腔道（如胃、直腸、陰道等）置入內鏡及器械完成手術。2007年Marescaux等［1］實施了首例經陰道內鏡下膽囊切除術。但NOTES廣泛運用存在很多無法克服的困難，如自然腔道損傷及近、遠期修復、術后污染、軟性內鏡器械操作及縫合操作技術等［2］。SILS是將多個體表穿刺操作孔匯集于1個操作孔道，從而減少對腹壁的創傷，其中經臍入路更安全，愈合后可取得幾乎無瘢痕的效果［3］，其術后并發癥少、住院時間短、疼痛差、患者滿意度高［4］。TriPort和專用單孔腹腔鏡器械的研發可實施嚴格意義上的單孔腹腔鏡手術，但器械價格昂貴，普及很困難，據報道其價格是普通器械的3倍以上［5］。因此采用常規器械開展經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，其美容效果不亞于專用單孔腹腔鏡器械，且醫療花費等同于傳統腹腔鏡手術，具有極大優勢。

3.2 開展初期的病例選擇

與傳統腹腔鏡手術比較，利用普通器械行經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，因腹腔鏡鏡頭與操作器械平行，術野的良好暴露相對困難，另外直的器械之間相互遮擋，“筷子”效應明顯，操作相對困難，故學習時間較長。因此要求首先應具備嫻熟的傳統腹腔鏡手術技巧及經驗，開展初期，病例的選擇尤其重要，建議最初的病例優先選擇膽囊息肉患者，此類患者膽囊周圍往往無粘連，膽囊三角解剖關系清晰，膽囊經臍取出相對簡單。隨著經驗的積累及技術的熟練逐步擴大適應證：如膽囊結石、膽囊慢性炎癥、急性膽囊炎等。另外，患者的體形選擇也要注意，由于常規腹腔鏡器械均經臍置入，臍距膽囊過遠不便于完成手術，有學者認為右鎖骨中線與右肋緣交點至臍間距離要＜22cm［6］。

3.3 手術操作體會

經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術有其自身的操作特點。我們總結的經驗如下：（1）操作人員站位，患者平臥位，術者位于患者臀部左側，扶鏡者位于患者腿部左側、術者左邊，即類似傳統手術的站位。（2）Trocar的置放，臍部縱行切口2～2.5cm，切口最下方置入10mmTrocar，此為進鏡孔，患者體位為頭高腳底左側傾斜位。切口右上角直接置入5mm抓持鉗，查看膽囊周圍情況，若粘連很重，可考慮中轉為傳統法。切口左上角置入10mmTrocar，此為主操作孔。三者的擺放呈倒“品”字形，注意3者不能緊挨著，之間要保留一定的軟組織，以免漏氣。（3）膽囊三角的分離，傳統法我們習慣是先行分離膽囊前三角，單孔法則不同，左手抓持鉗抓住膽囊頸部向右外側牽拉，充分顯露膽囊三角，操作孔分離鉗先行鈍性分離膽囊后三角區，然后再分離膽囊前三角區，游離出膽囊管及膽囊動脈，在此可使用10mm直角分離鉗操作較方便。辨清三管關系后，上夾切斷膽囊管及膽囊動脈。（4）膽囊從肝床上的分離，采用順逆結合的方法較方便。逆行法可用左手抓持鉗抓住膽囊底，向左側牽拉，右手電鉤分離切開膽囊右側邊。然后左手抓持鉗抓住膽囊向右側牽拉，右手電鉤分離切開膽囊左側邊。有學者［7］認為逆行切除膽囊，最后分離膽囊動脈、膽囊管，可降低膽道損傷風險。我們認為此方法可行，但因膽囊動脈沒事先切斷，容易出血，最好使用超聲刀可避免出血。（5）膽囊切除后，先不著急取出，如先取出膽囊，可能造成臍部Trocar孔擴大，密閉性不好，影響操作。應先行膽囊床徹底止血，吸盡肝下、肝上積液，再取出膽囊，如不下引流管，便可直接結束手術。膽囊可直接取出，或經取物袋取出。如需留置引流，建議放置18-20號硅膠管，經臍部放于肝下。臍部切口的縫合，建議使用可吸收線縫合，確保腱膜沒有裂隙，盡量恢復臍部原有形態。

3.4 預后及應用前景

常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術與傳統手術比較，手術時間略有延長，平均延長約20min，但術后恢復更快，切口疼痛明顯減輕，美容效果顯著，基本可達到“無瘢痕”。從住院時間及住院費用上比較無明顯增加。雖然手術操作相對困難，需具備相當的技術條件及選擇合適的患者進行，但它是一種經濟、安全可行和美觀效果確切的手術方法，尤其適合基層醫院開展。目前部分醫院已經陸續開展經臍部單孔的眾多術式，如膽總管切開取石T管引流術、膽腸吻合術、脾切除術、結腸癌根治術等［7］。作為一名外科醫師有責任去積極學習和掌握這一理念和技術，為今后外科發展進入真正的NOTES、SILS時代做好準備。

［1］Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al.Surgery without scars：report of transluminal cholecystectomy in human being ［J］.Arch Surg，2007，142（9）：823-826.

［2］鄭民華.NOTES與單孔腹腔鏡技術的發展現狀與展望［J］.中國微創外科雜志，2010，10（1）：18-20.

［3］徐大華.單孔腹腔鏡手術的技術瓶頸分析［J］.中國微創外科雜志，2010，10（1）：21-32.

［4］夏春玲，楊麗，楊清.經臍單孔腹腔鏡全子宮切除術和傳統腹腔鏡全子宮切除術的臨床護理措施比較［J］.中國醫科大學學報，2012，41（10）：958-959.

［5］Ponsky TA.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children：tools and techniques［J］.Am Coll Surg，2009，209（5）：e1-6.

［6］但震宇.常規器械經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術34例［J］.武警醫學，2012，23（8）：697-698.

［7］吳碩東.單孔腹腔鏡操作技術［M］.北京：人民衛生出版社，2010：72-74.