改良Snodgrass尿道成形術在尿道下裂治療中的療效評價

孫生安，馮春祥，范應中，李瀘平

鄭州大學第一附屬醫(yī)院小兒外科 鄭州 450052

尿道下裂是小兒泌尿系統(tǒng)常見的先天性畸形，發(fā)病率約1/300[1]，且有逐漸增加的趨勢。其病因復雜，手術是治療的惟一方法。尿道下裂有多種術式可供選擇，至今無“金標準”術式，尿道狹窄及尿瘺等并發(fā)癥較多。Snodgrass于1994年首先嘗試將尿道板正中切開卷管法應用于尿道下裂患兒，獲得較好療效。2009年5月至2012年5月，作者采用改良Snodgrass手術治療尿道下裂患兒167例，取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料167例尿道下裂患兒，年齡3～7(4.1±1.4)歲。首次手術144例，其中陰莖頭冠狀溝型10例，陰莖體型97例，均伴有輕中度陰莖下彎, 陰莖陰囊型37例(為一期陰莖伸直術后)；陰莖陰囊型患兒首次手術失敗需再次手術者23例。

1.2手術方法靜脈全麻，恥骨上膀胱造瘺，經尿道外口置入F8硅膠尿管作為支架管，有遠端膜性尿道者予以切除。陰莖頭縫牽引線，保留尿道板寬6～8 mm，自陰莖頭沿尿道板兩側平行切開，近端繞過尿道口近側約3 mm處匯合呈U形切口，距冠狀溝約8 mm處環(huán)形切開包皮內板，于Buck筋膜淺層剝離包皮脫套至陰莖根部，腹側盡量保留皮下筋膜組織于陰莖體上，徹底松解、切除陰莖腹側纖維索帶和瘢痕組織，行人工陰莖海綿體勃起試驗，如仍有陰莖下彎，則行陰莖背側白膜折疊術矯正下彎。于尿道板中央取縱行切口，深達陰莖海綿體白膜，使尿道板寬度可擴展至12～15 mm，可無張力包繞導尿管，對合皮緣，6號可吸收線連續(xù)內翻縫合成形新尿道。用皮下筋膜及周圍組織加固新成形尿道。同Duckett術式取陰莖背側包皮帶蒂筋膜瓣，將其分為兩部分,分兩側轉移至腹側覆蓋新成形尿道。分離陰莖頭兩側翼瓣，間斷縫合成形尿道外口及龜頭。背側包皮正中縱行切開，分兩側轉至腹側覆蓋創(chuàng)面，修剪皮瓣，縫合成形陰莖體。美皮貼及網眼紗布包繞陰莖，彈力繃帶適當加壓包扎。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS 17.0處理數據，應用χ2檢驗比較不同尿道下裂分型及陰莖陰囊型患兒首次手術和再次手術后尿瘺發(fā)生率的差異，檢驗水準α=0.05。

1.4結果首次手術成功132例，成功率91.7%。手術時間55～90(67.6±11.0)min。隨訪3～24個月，家長對患兒陰莖外觀滿意，患兒排尿順暢，尿道口位于陰莖頭前端，尿線與同齡兒相仿。首次手術術后并發(fā)尿瘺12例，于術后0.5～1.0 a行尿瘺修補術痊愈。均無尿道狹窄及尿道憩室等并發(fā)癥。再次手術成功21例，成功率91.3%，隨訪3～12個月，出現(xiàn)尿瘺2例，術后0.5 a行修補術痊愈。

陰莖頭冠狀溝型、陰莖體型及陰莖陰囊型患兒術后尿瘺發(fā)生率分別為0(0/10)、5.2%(5/97)和18.9%(7/37)，3組間相比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.620，P=0.022)；組間兩兩比較，只有陰莖體型與陰莖陰囊型之間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.650，P=0.031)。陰莖陰囊型患兒首次手術和再次手術后尿瘺發(fā)生率分別為18.9%(7/37)和8.7%(2/23)，2組間相比，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.499，P=0.480)。

2 討論

尿道下裂主要表現(xiàn)為排尿口位置異常，背側包皮堆積，伴或不伴陰莖下彎等。其治愈標準為：①陰莖下彎完全矯正。②尿道口位于陰莖頭正位。③陰莖外觀接近正常，能站立排尿，成年后可進行正常的性生活。

近年來我國新生兒尿道下裂發(fā)病率越來越高，手術治療的目的是使陰莖的外觀以及功能得到恢復。尿道下裂手術方式多達300多種，在眾多尿道成形術式中，改良Snodgrass手術具有操作簡便、易于掌握、手術時間短等特點，該術式是在保留尿道板手術方法基礎上的創(chuàng)新，目前國內外應用日漸廣泛。其主要優(yōu)點為：①操作簡單、方便，新尿道取材于尿道板，陰莖背側有豐富且血供良好的皮膚及筋膜組織覆蓋新建尿道和陰莖腹側創(chuàng)面，可有效減少尿瘺的發(fā)生。②新尿道與原尿道保持連續(xù)性，新尿道沒有環(huán)形吻合口，最大限度地避免了術后尿道狹窄的發(fā)生。③術后尿道外口呈裂隙狀，接近正常尿道外口，陰莖外形美觀[2]。

Snodgrass尿道成形術的關鍵步驟是尿道板縱行切開。Bleustein等[3]的動物實驗證實，尿道板縱行切開后的創(chuàng)面修復是上皮組織再生過程，無纖維結締組織形成而產生瘢痕。Baskin等[4]在尿道下裂胎兒標本中發(fā)現(xiàn)尿道板含有豐富的血管平滑肌及腺體和神經，其平滑肌和結締組織有很強的延伸性，縱切處完全可以上皮化，并很快愈合。由于術中保留了尿道板的完整性，新建尿道與原尿道連接處不形成環(huán)形吻合口，從而最大可能減少尿道狹窄的發(fā)生幾率。作者認為縱切后尿道板寬度應達12～15 mm，可無張力包繞導尿管。正中切開必須深至陰莖海綿體白膜，直至可看到紫葡萄色海綿體鼓起，縱切時切口遠端不超過陰莖頭尿道板遠端，以減少尿道外口狹窄的發(fā)生幾率。另外可在陰莖體張力較大處沿尿道板正中縱行切開至白膜，其他位置給予保留，不切開中線，此方法可減少手術對尿道板血供的影響，利于術后尿道修復[5]。Stehr等[6]認為在尿道板縱切時長度不觸及預定尿道口的唇部，減少了術后尿道外口狹窄發(fā)生。作者縫合成形陰莖頭及尿道口時注意將第一針縫在陰莖頭尿道板中部，所有病例未出現(xiàn)尿道外口狹窄。

尿瘺是尿道成形術后最常見的并發(fā)癥。Snodgrass等[7]報道為減少尿瘺發(fā)生，采取兩層縫合，先間斷縫合一層，再連續(xù)縫合，使所有的上皮內翻。Soygur等[8]應用Snodgrass尿道成形術聯(lián)合使用腹側基底血管皮下組織瓣治療尿道下裂取得較好效果。Bilici等[9]采用海綿體聯(lián)合帶蒂肉膜皮瓣多層化覆蓋新成形尿道，有效減少了尿瘺的形成。改良Snodgrass手術取背側包皮帶蒂肉膜組織加固尿道及皮下組織、皮膚覆蓋創(chuàng)面，使管狀化尿道有多層筋膜組織覆蓋，局部組織血供可得到改善，減少了發(fā)生尿瘺的可能性[10-12]，且不增加手術難度。腹側尿道覆蓋帶血管蒂肉膜是一種簡便且可靠的技術，可以降低術后尿瘺的出現(xiàn)。然而皮下帶蒂筋膜的不對稱覆蓋可能會引起陰莖的扭曲等并發(fā)癥。Mustafa等[13]取背側包皮帶蒂筋膜從中間打孔轉至腹側覆蓋尿道，這樣既減少了尿瘺發(fā)生，同時也降低了陰莖扭曲的幾率。

作者將背側包皮帶蒂筋膜分為兩部分，分兩側對稱性地轉移至腹側覆蓋新成形尿道，由此降低了陰莖扭曲的風險。而且通過調整帶蒂皮瓣的張力，也可以糾正術前存在的陰莖扭曲。雙層帶蒂皮瓣的覆蓋也大大減少了尿瘺的發(fā)生。另外，背側皮瓣在向腹側轉移時，保持皮膚縫合遠離尿道成形時那條縫隙，使縫合線跡盡量不在同一垂直面上，可降低尿瘺發(fā)生。該組97例陰莖體型尿道下裂，術后5例發(fā)生尿瘺，均位于冠狀溝處。其原因可能與冠狀溝處尿道板過窄，利用陰莖背側皮下帶蒂組織筋膜覆蓋新尿道不足，以及冠狀溝處血供較差，皮下組織較少有關。該組37例陰莖陰囊型尿道下裂，術后7例出現(xiàn)尿瘺。并發(fā)尿瘺病例均于術后0.5～1.0 a行尿瘺修補術痊愈。該研究結果顯示，應用改良Snodgrass成形術修復尿道下裂，陰莖體型尿瘺發(fā)生率低于陰莖陰囊型，表明陰莖體型尿道下裂選用此術式效果較好。

另外，Snodgrass法還適用于尿道下裂修復失敗、長段尿瘺修補[14]。由于瘢痕皮膚血供比原始尿道板要差，出現(xiàn)尿瘺者可能多于首次手術患兒。但該研究中陰莖陰囊型患兒首次手術與再次手術后尿瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明再次手術者可選用改良Snodgrass術式。

此外，作者認為為減少手術并發(fā)癥還應注意以下方面：術前應以溫開水清洗生殖器，去除尿道板污垢，保持手術部位清潔干燥，以利于術后傷口愈合。術后注意：①可應用與皮膚不粘連的美皮貼包裹陰莖體，防止創(chuàng)面與傷口敷料粘連。②尿道口傷口處可涂抹紅霉素眼膏，保持陰莖頭濕潤，避免局部感染。③備用己烯雌酚，預防夜間陰莖勃起，有助于傷口愈合。

總之，改良Snodgrass尿道成形術術后陰莖外觀好，并發(fā)癥少，是尿道下裂的有效治療術式。陰莖頭、尿道板發(fā)育好，陰莖輕度下彎的陰莖體型尿道下裂者適合選用改良Snodgrass術式，初次手術失敗需再次手術的病例也可選用此術式。

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