小兒克羅恩病合并梅克爾憩室炎誤診為闌尾炎1例

楊書龍 管聲揚 李昭鑄 崔清波

·病例討論·

小兒克羅恩病合并梅克爾憩室炎誤診為闌尾炎1例

楊書龍 管聲揚 李昭鑄 崔清波

患兒男，4歲3月，以陣發性腹痛伴發熱14天入院。患兒14天前開始出現陣發性腹痛，伴發熱，最高體溫39 ℃，排粘液樣便，伴腹瀉，4～6次/天。上述癥狀反復發作，經非手術治療無效后來我院，以“腹痛待查”收入院。既往有右側腹股溝斜疝手術及直腸脫垂病史。查體：體溫39 ℃，腹平軟，全腹壓痛，以右下腹為著，輕度肌緊張及反跳痛，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音活躍。輔助檢查：白細胞為15.9×109/L，中性粒細胞百分率為83.0%；彩超提示右下腹腸系膜淋巴結增大。完善相關檢查后行手術治療，術中見闌尾呈輕度炎性改變，增厚僵硬，距回盲部40 cm處見小腸梅克爾憩室，呈炎性改變，遂行闌尾切除術、梅克爾憩室切除術、回腸端端吻合術。術后給予靜脈營養，抗炎補液治療，術后第2天排稀便及大量粘液樣便，肉眼未見血便，午后有腹痛發熱癥狀。病理回報：急性單純性闌尾炎合并肉芽腫性闌尾炎，提示為克羅恩病累及闌尾。在兒外科治療結束后轉入兒內科繼續治療。現隨訪2年未見復發。

討論 本病例特殊之處在于闌尾的炎癥為克羅恩病所致，不是常見的細菌感染。術中還發現有梅克爾憩室腸道畸形。近年來，小兒克羅恩病的發生率呈逐年上升趨勢，發病年齡趨于小齡化[1]。克羅恩病(crohn’s disease，CD)為跳躍性非特異性肉芽腫性炎，特征是腸壁全層受累，可累及胃腸道任何部位。兒童克羅恩病臨床表現包括右下腹包塊、腹痛、腹瀉、發熱及便血等，均為非特異性癥狀癥狀，故誤診率高。另有非典型表現如食欲不振、營養不良、貧血、體重不增或減輕、低蛋白血癥和發育遲緩等全身癥狀，這些癥狀甚至可以比消化道癥狀早出現數月或數年，癥狀的發生與病變的部位、范圍、發病緩急及嚴重程度有關[2]。

兒童腹痛是小兒外科最常見的急診癥狀，因其變化多樣，對于臨床經驗欠缺的年青醫師來說，處理起來比較棘手。筆者查閱相關的文獻報道，并對誤診原因進行了分析。

一、因癥狀相似造成誤診

克羅恩病、闌尾炎、梅克爾憩室炎都可以引起發熱、腹痛、腹瀉等癥狀，克羅恩病急性發作時，易誤診為闌尾炎，但闌尾炎一般無既往低熱病史，右下腹壓痛較局限，白細胞計數增加較顯著。闌尾炎的患者常有轉移性右下腹痛病史，且體溫升高不明顯，麥氏點壓痛明顯或右下腹壓痛點較固定;而克羅恩病患者有發熱和排便性狀改變，無右下腹固定性壓痛體征，其壓痛范圍較闌尾炎廣泛。

二、因輔助檢查不完善造成誤診

X線鋇餐和鋇劑灌腸造影有助于克羅恩病的診斷，有條件的醫院還應行消化內鏡檢查；急性闌尾炎的診斷主要通過臨床癥狀和體征，結合實驗室檢查和影像學的結果，其中應用64層螺旋CT多平面和曲面重組技術可明顯提高急性闌尾炎的術前診斷率[3]。但這些特殊檢查在急性闌尾炎的診斷中并不是必需的，在診斷不肯定時可選擇應用。目前腹腔鏡技術已應用于小兒闌尾炎的診斷及治療，腹腔鏡可以直觀觀察闌尾情況，對明確診斷具有很大價值。

三、因臨床經驗缺乏造成誤診

因學齡前兒童右下腹疼痛以闌尾炎多見，且缺乏對克隆病的認識，所以忽視了患兒的腹瀉癥狀，但腹瀉正是克羅恩病的常見癥狀。小兒因急性闌尾炎導致彌漫性腹膜炎病死率較高，故臨床上對于那些不能確定診斷的病例，外科醫生多采取手術治療[4]。通過對該病例的學習，我們應該意識到小兒腹痛的多樣性及復雜性，在未明確診斷的情況下，減少對陰性闌尾的切除；完善小兒腹痛的診療思路，加強對年青小兒外科醫師的培訓，提高診療水平。

[1]陳世耀，張穎.2006年日本兒童胃腸病學會兒童克羅恩病處理指南解讀及案例分析.中國循證兒科雜志，2007，11:445-448.

[2]江永恒.克隆病誤診為闌尾炎2例分析.中國誤診學雜志，2009，7:5167.

[3]李文智.64層螺旋CT多平面及曲面重組在急性闌尾炎診斷中的價值.實用放射學雜志，2012，28(7):1048-1050.

[4]余世耀，施誡仁，潘偉華.兒童急性闌尾炎若干臨床問題20年回顧分析.中華小兒外科雜志，2004，25(2)：112-115.

楊書龍，管聲揚，李昭鑄，等.小兒克羅恩病合并梅克爾憩室炎誤診為闌尾炎1例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(4)：195.

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2013.04.11.

哈爾濱醫科大學附屬第二醫院博士啟動基金

150086，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院小兒外科

崔清波，Email：cuiqingbocqb@163.com

2013-05-16)

(本文編輯：馬天翼)