促進藥學本科生溝通交流能力的研究

雷英杰 丁玫 劉玉明

（天津理工大學化學化工學院，天津 300191）

作為20世紀70年代提出的一種全新理念，“生物-心理-社會”的醫學模式要求以患者為中心理解患者，而藥學服務的核心正是為患者提供安全、有效、經濟、合理的藥物治療，達到身心全面康復目的。顯然，現代醫學模式對于藥學人員的知識體系提出了更高的要求，除了堅實的藥學專業知識，良好的臨床交流溝通技能也成為必須具備的基本能力[1]。因此，加強執業藥師與患者的交流能力，提高藥師與醫護人員的溝通技巧，有助于增加患者對藥師的信任，有助于提高藥師自身的情緒控制能力，更有利于培植和建立相互信任和彼此尊重的醫患關系，實現改善患者的生活質量。

目前，國外很多藥學教育機構十分重視藥學專業學生溝通能力的培養，包括制定相對完善的授課體系和評估標準。相比之下，我國高等藥學本科教育在這方面尚無系統化的培訓課程，學生的溝通能力存在一定的不足和缺陷。如何適應新形勢的要求，強化學生“以病人為中心”的醫學理念，培養學生的人際交往能力和臨床交流溝通技巧，為以后提供高水平的藥學服務奠定基礎？本文試從藥學專業課程教學改革角度，就強化藥學生的臨床交流溝通技巧等方面，談談自己的理解和體驗。

1 引入臨床藥學溝通技巧的培訓內容，制定相應的教學目標

臨床藥學溝通是藥師在提供藥學服務過程中，借助語言、舉止和神態等方式與患者進行信息和情感交流，與醫生、護士進行溝通合作所體現的技能。臨床溝通能力是醫療活動的基礎，藥師和患者之間的有效交流可以達到相互尊重、相互信任，和其他醫務工作者的高度溝通可以提高工作效率，并能夠順利實現預想的目標。

1.1 國外臨床藥學溝通能力的培養方式

國外醫學和藥學院校都非常重視培養醫學生和藥學生的交流溝通能力，通過開設人際交流系列課程，培養學生有關臨床溝通的理論知識和技能。例如，美國醫學院協會1999年制訂的醫學生交流能力培養目標明確指出，第一、二學年，培養醫學生在醫學性接觸時識別影響交流的人際和環境因素，熟悉醫師的交流工作內容打好與交流工作內容有關的能力及策略基礎；第三、四學年，學習如何處理臨床實踐中碰到的困難局面及話題，培養與家庭成員交流的技巧和策略，培養與醫療同行及醫療組其他成員的交流技巧和策略[2]。臨床藥師培養計劃也將《與患者溝通》、《醫患溝通的藝術》等課程作為藥學教育的必修課程，旨在培養藥師的臨床溝通基本知識和技能[3]。比如，如何建立良好的人際交流過程，如何運用溝通技巧從患者及其家屬那里獲得有用信息，如何鼓勵患者表達自己的情感，如何妥善處理患者與醫生觀點不同時的矛盾并促使最終達到一致意見，如何妥善處理與其他醫護人員之間的沖突等各種策略，使學生能清晰準確表達對不同患者情況實施藥學服務的過程和結果。

以應對患者的不滿來說，Ruth E等[4]編著的Pharmacy Student Survival Guide就提供了這么一個簡單的案例：諾道夫先生正拿著處方在藥房門口等候取藥，忽然他嘟噥了一句：“處方上的藥品這么貴，沒準藥師又賺了一筆。”你正在審核藥方之際，聽到這句抱怨的話，該做什么反應？教材提供了8種回應的方式：

①評判型——您不該抱怨，諾道夫先生，這些藥物有助于你身體康復。

②安慰型——您不用擔心，諾道夫先生，我肯定您會解決的。③探究型——您每月花的醫藥費用是多少？④泛化型——每個人有時都會有同感，或我自己看病也會有同感。

⑤轉移型——哦，您的處方藥品馬上就好。

⑥建議型——您應該找一個更好的健康保險公司，能夠支付處方藥物費用的公司。

⑦理解型——我很理解您對于醫藥費用太高的感受。

⑧同情型——的確，試圖支付所有的醫藥費和其他生活費肯定令人不開心。

面對這些不同的回答方式，學生需要思考和分析每一種反應方式的特點，以及可能帶給患者的感受。比如，對于評判型回答，言外之意患者不應該有這種想法和感受。安慰型出發點是好的，但也只是虛假的保證，通常是人們無話可說時候的反應。探究型通常會由一個問題引發額外的信息。不回應患者的話語，盡可能迅速轉移話題，或者泛化患者的感受等，這些類型的信息反饋要么無視患者的感受，可能導致患者不愿再袒露自己的想法；要么會轉移話題，偏離以患者為中心的主題。只有站在患者的角度理解患者的擔心和抱怨，并分析判斷造成這種不良情緒感的原因，才有利于培植和建立相互信任的醫患關系，便于為患者提供安全合理有效的藥物服務。

1.2 我國藥學生缺乏臨床溝通技能的培養

我國高等醫學院校對醫學生醫患溝通能力的培養尚處于初步階段，只有部分醫學院校將這方面的課程納入必修課程，例如南京醫科大學組織全國5家著名醫藥院校專家編寫的全國第一部醫患溝通方面的統編教材《醫患溝通學》，并于當年首次對臨床醫學專業開設醫患溝通課程[4]。遺憾的是，高等藥學專業則一直偏重于藥品的實驗研究與生產技術，忽視面向患者指導用藥所需要的臨床藥學專業知識，很少將臨床溝通知識作為獨立的課程來開設，更談不上注重溝通、信息給予及換位思考等方面的知識和技能。藥學高等教育的這種偏差，很大程度上影響了藥學生的執業素質和藥師的藥學服務水平。

1.3 引入臨床藥學溝通課程，制定合理的教學目標

有必要對藥學專業的課程設置進行適當的調整，引入溝通技巧的培訓內容，制定臨床藥學溝通能力的教學目標，引導學生熟悉和掌握如何運用有效的溝通策略。比如，教師可以借鑒《卡爾加里-劍橋觀察指南（Calgary-cambridge Observation Guide）》的一些指標[5]作為藥學專業臨床溝通環節的培養方案。該指南是由Suzanne Kurtz和Jonathan Silverman在1996年根據科學的心理學理論設計的，涉及7個一級指標、18個二級指標和71個三級指標，旨在為劃定臨床溝通能力的范圍，給醫學教育提供研究和開展臨床溝通能力課程構建基礎框架。觀察指南的一級指標，包括開始談話、收集患者信息、保證談話的邏輯性、建立友好關系、解釋病情和診療計劃、結束談話、回答患者問題等方面。在進行授課時，教師可以選擇某一部分指標作為教學大綱，具體指導學生如何建立良好的醫患關系，以此來逐步培養學生的臨床溝通能力。

2 借助臨床藥學案例討論的教學方式，建立比較完整的教學體系

2.1 制定完善的臨床藥學溝通課程教學體系

按照布魯姆教育目標的分類[6]，教育目標分為認知領域、動作技能領域和情感領域三方面，這三個方面相互滲透,每個領域有多個亞層，子類間具有層次性，學習過程由下層向上層發展，下層目標是上層目標的支撐，這樣就使學習目標具有連續性和累積性。因此，臨床溝通課程的教學體系應該包括知識、技能和態度三方面的內容，建構系統連貫的教學框架。認知領域的教學是讓學生熟悉標準化的臨床信息和交流內容，掌握一些積極應對和妥善處理影響患者健康的人際關系和沖突的技巧和策略。交流技能要求學生對不同生活背景、不同教育程度的患者采用不同的溝通方案，能夠借助口頭和書面表達方式清晰地敘述患者的情況，協調醫患之間不同看法和觀點分歧，與患者最終達到一致意見。情感領域則涉及學生的態度和情緒，讓學生學會理解患者的心理需要，能夠利用交談技巧讓患者和家屬接受和依從治療方案，始終保持謙虛的態度和參與的責任感。

2.2 選擇適合于臨床藥學溝通課程的教學方法

美國醫學院協會對144所醫學院校開展醫學交流技能教學與評估的調查，結果顯示大約有85.4%的院校采用討論、觀察和實踐相結合的方法進行教學，主要措施是小組討論或研討會、講演、學生與模擬患者的交談以及學生與真實患者交談。所以，臨床溝通課程的組織教學活動，包括課堂教學、模擬患者教學、角色扮演法、小組討論法、案例討論等不同的教學方法。

2.3 案例教學對臨床藥學溝通能力的影響

考慮到目前高等藥學院校現有的專業課程設置及師資力量，認為對于藥學本科生的臨床溝通培訓，最好采用案例分析的教學方式，將抽象枯燥乏味的理論知識通過具體的臨床溝通案例展示。例如，有患者家屬要求停止使用抗生素，談話從以下抱怨開始：“我不相信我的丈夫需要這樣的治療，這些抗生素純粹是多余”，“你為什么不能制止醫生濫用抗生素?”，“假如你是患者，你愿意這樣生活嗎?”，“難道你認為這是正確的?”作為臨床藥師，你如何記錄你們的談話內容，確切地說如何運用臨床溝通課程所學習的理論知識，回答下列問題：①考慮患者及其家屬的教育背景，你的談話內容是否會涉及較多的醫學術語?②哪種類型的信息反饋對解除他（她）的顧慮最為有效?③如何體現你對患者的關懷，即尊重他（她）的心理變化并給予治療信心?當然，你還需要考慮如何撰寫書面報告，如何向同事介紹病例，如何同醫生商討和制定治療計劃等。

大體說來，臨床溝通的案例教學旨在借助具體的情景再現，幫助學生熟悉和掌握諸如判斷推理、引導話題和歸納總結等必要的臨床溝通技巧，培植和提升學生應對藥學服務實踐的交流能力。因此，在教學過程中，教師應該顧及教學體系的全面性和完整性。比如，除了講解人際交流的一般原則，需要傳授藥學服務涉及的一些臨床溝通基本技能，諸如尊重患者的隱私，恰當地使用傾聽技巧，有效使用開放性問題充分獲知與疾病相關的信息，使用語言性和非語言性溝通技巧，與患者共同制定藥學監護計劃，協調患者和醫生的分歧等。教師在授課時通過設問-討論-總結的教學環節，有意引入一些典型的臨床溝通具體案例，盡量包括病史收集、病情發展、協調醫患矛盾、治療計劃以及與醫療小組內部溝通等內容，從理論知識、基本技能和職業態度等不同角度將理論知識和臨床實際聯系起來，有助于調動學生的積極性和主動性。

2.4 分階段開設臨床藥學溝通的相關課程

對于藥學專業臨床溝通課程的開設，可以參考實踐教學的模式，由專職教師和臨床藥師共同承擔教學任務，比如教師負責基礎理論知識的傳授，有經驗的臨床藥師負責見習或實習教學。至于學時和開設時間，認為最好是分年級分階段進行，比如在大一、大二學年開設人際溝通學，使學生熟悉和掌握影響人際溝通的一般因素；大三學年開設臨床心理學，使學生了解患者的心理和情緒特點，掌握心理咨詢的基本技術和方法；等學生系統接觸藥學專業課程之后，大四上學期開設臨床溝通學，強化藥學服務的核心技巧，尤其是病史采集、問診評估、應對患者質疑等過程，同時利用學期中間長假的機會，組織學生去醫院藥房或社會藥店見習實踐，充分利用醫院教學優勢使學生深刻體會“以患者為中心”的溝通準則。

3 借鑒醫學生臨床溝通能力的評估手段，建立藥學生溝通能力的評價方式

3.1 國內外關于臨床溝通技能的培養要求

隨著醫學模式的轉變，現代醫學模式對醫學和藥學教育提出了新的要求，加強臨床溝通技能培養和評價成為高等教育的重要任務之一。2001年世界醫學教育聯合會（WFME）明確指出[7]：“醫學院必須明確并在課程計劃中安排適量的行為科學、社會科學、醫學倫理學和衛生法學，使學生具有良好的交流能力，做出正確的臨床決策和進行合乎倫理道德的實踐”。我國的臨床醫學專業教育在2003年《臨床醫學專業本科教學基本要求》中提及臨床醫學學生畢業實習結束時應該達到具有有效與患者溝通的能力，2008年制定的《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》進一步明確了醫學生“應具有有效交流的能力”，強調了培養醫學生醫患溝通能力的重要性。

3.2 參照醫學生的教育模式構建藥學生臨床溝通能力的評價體系

近年來，國外開始關注對藥學生臨床溝通技能的研究，國內對于臨床藥師與患者溝通交流技能方面的研究報道也有一些，但評價體系尚不成熟。因此，可以參照醫學生臨床溝通能力的教學經驗，從態度、知識和技能等方面來指導和建立藥學生的溝通能力的評價體系。比如，標準患者法[8]由經過標準化培訓者扮演特定的患者角色，模擬癥狀、體征和情緒等特定醫學問題，讓學生在溝通中收集患者的病情，并且回答標準患者的提問，學生的溝通能力由標準患者根據一定的標準進行評價，是一種常見的臨床溝通能力的評價方法。客觀結構化臨床考試[3]，即通過模擬臨床場景來測試醫學生的臨床能力，由于使用同一指標對每個學生進行評價，增強了實際操作性。再如觀察法，利用臨床專家設計的圖片和視聽材料，要求學生找出關于情感狀況的臨床肢體語言信息，并對被觀察者的溝通行為各個方面進行評價，以此來考察學生對溝通認知領域的掌握情況。

3.3 結合實際情況制定藥學生臨床溝通能力的考核方式

借鑒國外藥學教育的成功經驗，結合實際的教學情況，認為可以借用醫學生臨床溝通能力的量表評價手段[9]，建立藥學生溝通能力的考核方式。比如，可以采用自評、學生評價和教師評價3種類型，采用“是與否”或者分數（如 0～4分）來記錄和評價行為。在具體操作過程中，由臨床藥師和指導教師共同選擇合適的素材，利用患者角色模擬方式，在有限的時間內要求學生釆集病史、整理資料和完成藥歷報告。如果教學設備完善，還可以在無老師監督下用錄像機記錄學生的問診過程，再由2名教師根據錄像帶情況間接性地分析考評，這對溝通能力的考核更為客觀真實。

4 結語

作為藥師人才的搖籃，高等藥學本科教育應該有計劃的開設臨床溝通技能的教學環節，從全面收集病史資料、有效協調醫患矛盾、提高醫療質量等方面加強藥學生臨床溝通能力的培養，提升學生的綜合能力和藥學服務水平。

[1]張方，張東.現代藥學教育發展趨勢初探[J].藥學教育，2005，21（1）：6-8.

[2]Association of American Medical College.ReportⅢContemporary Issues in Medicine：Communication in Medicine[R].Washington， DC：Association of American Medical College，1999.

[3]王勁，戴肖黎.美國醫學生醫患溝通能力的培養及啟迪[J].全科醫學臨床與教育，2005，3（3）：166-167.

[4]Nemire RE， Kier KL：Pharmacy student survival guide， second edition[M].New York：The McGraw-Hill Companies，Inc，2009.

[5]（新加坡）阿明，（新加坡）昆.醫學教育精要（中文翻譯版）[M].施紅，譯.北京：科學出版社，2008.

[6]王漢松.布盧姆認知領域教育目標分類理論評析[J].南京師大學報：社會科學版，2000（3）：65-71.

[7]Karle H.Global standards and accreditation in medical education：a view from the WFME[J].Acad Med，2006，81（12 Sup.）：S43-S48.

[8]May W，汪青.標準化患者在醫學教學中的應用：十年文獻回顧[J].復旦教育論壇，2009，7（6）：92-94.

[9]程全，鄧云龍，李皇保，等.醫學生醫患溝通行為量表的編制[J].中國高等醫學教育，2009 （10）：8-9.