乳腺髓樣癌治療后復發：1例報告并文獻復習

王立瑩，葛立本，馬 巖，孫 磊，賈曉晶＊

（1.吉林大學第二醫院 放療科，吉林 長春130041；2.吉林省人民醫院）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發病率呈逐年增高的趨勢［1］。其中乳腺髓樣癌（Medullary Breast Cancer，MBC）比較少見，而且通常被認為是乳腺浸潤性導管癌的一個亞型，相比其他類型乳腺癌，預后較好。本文就我科收治一例乳腺髓樣癌術后放化療后短期內復發的患者進行報告，并結合文獻復習，對MBC的病理特點、治療及預后進行討論，以期提高及加深對MBC的認識。

1 臨床資料

患者，女，40歲，左乳癌術后放療后6個月出現皮膚破潰、滲出，患者自認為是放療反應未予重視，后破潰面積增大，破潰周圍紅、腫、熱、痛，為行進一步治療入院。該患2011年12月確診為左乳外上象限髓樣癌，TNM分期：T2N1M0，Ⅱ期，于當地醫院行左側乳腺癌根治術，術后病理回報：（腫瘤大小為4.7×2.3cm）乳腺髓樣癌（無大量淋巴細胞浸潤），乳頭及乳頭下未見癌侵及，周邊切緣未見癌浸潤，脈管內見癌栓，尖組淋巴結癌轉移（1/1），腋窩淋巴結癌轉移（13/15）。免疫組化：ER（－）、PR（－）、Her－2（－）、Ki67（70%＋）。術后行2周期 TAC方案（紫杉醇240mg＋環磷酰胺0.8g＋吡柔比星80mg）化療，患者因經濟原因未繼續行全身化療。行左側胸壁、腋窩及鎖骨上預防性放療，具體為：左側鎖骨上野6MV X線，總劑量：50Gy/25F，左側胸壁Ⅰ野（前胸壁）9MeV電子線10cm×10cm加0.5cm等效膜半程加膜，總劑量：50Gy/25F，左側胸壁Ⅱ野（側胸壁）9MeV電子線5cm×10cm加0.5cm等效膜半程加膜，總劑量：50Gy/25F，于2012年3月31日結束放療。2012年9月患者照射野皮膚瘙癢，出現皰疹，破潰后黃色滲出液流出，未予重視，后逐漸發展為照射野內大范圍破潰，黃色滲出液，結痂，照射野邊緣紅腫、疼痛、皮溫升高。2013年1月行抗感染治療后照射野邊緣紅腫消退，破潰局部每日換藥后滲出液減少，肉芽組織增生。停用抗生素后患者照射野內破潰、滲出，再次加重，局部出血，且逐漸累及對側乳腺及同側背部，對側乳腺及同側背部逐漸硬韌，暗紅色花斑樣浸潤。乳腺彩超提示：右乳腺體層次不清，分布欠規則，回聲紊亂，未見明顯占位性病變。胸部CT提示：左側前上胸壁皮膚軟組織不規則增厚。雙側鎖骨上窩、鎖骨下窩及右側腋窩內見多發軟組織結節，最大者大小約9mm×10mm。雙肺及縱隔未見明顯異常。腫瘤相關抗原CA125定量為600U/ml（0－35U/ml），CA153定量為50.7 U/ml（0－30U/ml）。破潰處組織活檢病理回報：乳腺髓樣 癌。免 疫 組 化 結 果：ER（－）、PR（－）、Her－2（－）、Ki67（70%＋）。綜合患者病史、體征、輔助檢查及病理，明確診斷為乳腺癌治療后復發。

2 討論

MBC是乳腺浸潤性導管癌的亞型之一，與其他常見類型的乳腺癌相比發病率不高，約占同期患者乳腺癌的5%［2，3］。Ridolfi［4］等首先報告了規范的MBC的診斷標準，將髓樣癌分為典型髓樣癌（Typical Medullary Carcinoma，MC）和非典型髓樣癌（A－typical Medullary Carcinoma，AMC）。MC有其獨特的組織病理學特點：獨特的細胞合體狀生長，突出的基質炎癥性淋巴漿細胞浸潤，細胞有絲分裂指數高的多形性細胞核，核仁明顯，低分化，腫瘤的邊界呈膨脹性生長而非浸潤性生長，缺乏腺體結構［4－6］。AMC主要呈細胞合體狀生長，具有至少以下兩種特點：腫瘤細胞集中于腫瘤邊緣，腫瘤缺乏或者輕度淋巴漿細胞浸潤，或者淋巴漿細胞浸潤僅限于腫瘤邊緣，罕見有絲分裂的較為一致的細胞核，存在腺體結構［7］。

MBC是局部表現的全身性疾病，強調全身性治療的作用。Tominaga［8］等認為MBC的治療上應采用乳腺癌根治和輔助性化療相結合。Ha Vu－Nishino［9］等認為乳腺髓樣癌患者應行乳房腫瘤切除術及放射治療的綜合治療。MBC患者行乳房切除術后，如果淋巴結轉移（Lymph Node Metastases，LNM）≥4，術后應常規接受胸壁的放射治療。放射治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，已被廣泛應用于乳腺癌的臨床治療中，對于提高患者生存質量、降低局部及區域淋巴結復發方面具有重要意義［10］。乳腺癌的常規放射治療易引起皮膚急性損傷，一般在中等劑量以上時會出現照射野皮膚紅褐，色素沉著和干性脫皮。放療中可出現濕性反應，放療后可發生皮膚萎縮、變薄、花斑、毛細血管擴張等改變［11］。

MBC的預后一直是人們關注的熱點，Steve［12］等研究表明，MBC與浸潤性導管癌有著共同的影響預后的因素：較大的發病年齡、較大的腫瘤、較高的淋巴結轉移率以及存在遠處轉移均明顯降低總生存率。根據文獻報道，LNM情況是MBC判斷預后最重要的因素。Reinfuss［13］等證實有淋巴結轉移的MBC患者10年生存率為58.8%，而沒有淋巴結轉移的患者則為97.1%。其次，腫瘤大小也是MBC患者重要的預后因素。Steve［12］等研究發現，腫瘤中位直徑≤22mm的MBC患者10年生存率達到83%，而直徑＞22mm的患者則為73%。另外，MBC絕大多數屬于三陰性乳腺癌（Triple－negative breast cancer，TNBC），ER陽性率在 MBC患者中較為少見［12］。TNBC一般預后較差，易于復發和轉移［14］，而據文獻報道，MBC預后相對較好，這可能與大量淋巴細胞浸潤有關［15］。張曉明［16］等認為乳腺典型與不典型髓樣癌的預后不同，前者明顯優于后者。顧林［17］等回顧性分析了307例女性乳腺髓樣癌臨床治療表明乳腺髓樣癌與其它類型的乳腺浸潤性癌相比較具有較好的預后效果，尤以腋窩淋巴結轉移呈陰性的典型乳腺髓樣癌的預后最佳。

根據以上文獻復習，該患者具有以下特點：腫瘤直徑≥22mm、非典型髓樣癌、腋窩淋巴結轉移率高，三陰性乳腺癌及高Ki67，且僅行2周期全身化療（患者的全身化療周期遠遠不足），均為復發和轉移的高危因素，短期內復發則有據可依。從該患者的病情發展及診療過程中，我們印證了，當存在高危復發和轉移的因素時，應進行完整規范的術后輔助化療。較為特殊的是，該患放療后6個月出現病情進展，其發生發展過程與放射性皮膚損傷極為相似，疑似“放射性皮膚Ⅲ度損傷”。乳腺癌放療后患者應密切關注其皮膚反應，當發生嚴重的皮膚損傷，應注意鑒別。一般放射性皮膚反應僅發生于照射野內，而本例患者皮膚反應浸潤對側乳腺及同側背部皮膚，應警惕是否為癌復發。病理學檢查為診斷的金標準，本例患者從臨床表現上無法與放射性損傷相鑒別，行胸壁活組織病理檢查后，明確診斷為腫瘤復發。

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