血管周上皮樣細胞腫瘤的研究進展

謝桂芳，李志霞，田雪紅

（吉林大學第二醫院 婦產科，吉林 長春130041）

血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComas）是一組來源于間葉組織，但是具體發病機制不明，臨床病例少見一組疾病。目前大部分報道的PEComa屬于良性腫瘤的范疇，惡性病例少見。2005年Folpe等［1］將PEComas分為良性、惡性潛能未定及惡性。良性需滿足的條件是腫瘤直徑小于5cm，非浸潤性生長，無高的核分化和細胞高密度，核分裂像小于1個/50個HPF，無壞死，無血管侵犯。惡性潛能未定指僅有核的多形性/多形核巨細胞；或僅腫瘤直徑大于5cm。惡性腫瘤指具有兩個和更多以下特征者：腫瘤直徑大于5cm，浸潤性生長，高的核分化和細胞高密度，核分裂像大于1個/50個HPF，壞死，或血管侵犯。近十幾年來，隨著臨床資料的積累及病理研究的不斷深入，臨床醫生及病理科醫生對于血管周上皮樣細胞腫瘤也有了新的認識，現將國內外對于血管周上皮樣細胞腫瘤的最新研究現狀綜述如下：

1 血管周上皮樣細胞腫瘤的命名起源

人們對于PEComas的認識，源于肺透明細胞“糖”瘤（clear cell“sugar”tumor CCST）、淋巴管平滑肌瘤病（lymphangioleiomy omatosis LAM）及腎和肝血管平滑肌脂肪瘤（angiom yolipoma，AML）這三種發現于不同時期的疾病，研究證實以上三種疾病的細胞免疫組化均表現為黑色素細胞相關蛋白（HMB45）陽性。1992年Bonetti等［2］首先將這些形態學和免疫表型相似的腫瘤細胞定義為perivascular epithelioid cell，即PEC，中文譯為血管周上皮樣細胞。4年后Zamboni G等［3］將這些來源于不同部位但都含有PEC的腫瘤定義為PEComas，血管周上皮樣細胞腫瘤。2002年“世界衛生組織軟組織和骨腫瘤病理學和遺傳學”［4］將PEComas定義為一種包含有在組織學及免疫組織化學上具有獨特性的“血管周上皮樣細胞”的腫瘤。

2 血管周上皮樣細胞腫瘤的家族組成

PEComas家族中除了肺透明細胞“糖”瘤，淋巴管平滑肌瘤病及腎和肝血管平滑肌脂肪瘤以外，還包括淋巴管平滑肌瘤（lymphangiomyoma）、皮膚透明細胞肌黑色素瘤（cutaneous clear cell myomelanocytic tumour）、鐮狀韌帶及肝圓韌帶的透明細胞肌黑色素瘤（clear cell myomelanocytic tumour of the falciform ligament/ligamentum teres/sclerosing PE Comas CCMMT）及未分類的腫瘤。其中未分類的腫瘤包括發生于盆腔、腹腔、消化道、泌尿生殖道及周圍軟組織及皮膚的血管周上皮樣細胞腫瘤，又被稱為非特殊性血管周上皮樣細胞腫瘤（PEComas－NOS）。

3 血管周上皮樣細胞腫瘤的分子生物學、遺傳學特點

目前有研究認為PEComas與結節性硬化病［5］（tuberous sclerosis complex TSC）的基因突變有關，也有研究認為部分PEComas不同程度的表達TFE3蛋白（結合于免疫球蛋白重鏈基因增強子的轉錄因子3蛋白），有報道稱總的表達率可達到30%－100%［6－8］。換言之，以上研究認為結節性硬化性復合物蛋白1/結節性硬化性復合物蛋白2（TSC1/TSC2）及TFE3等在PEComas的分子遺傳學上起重要作用。但QiuRao［9］等對23例PEComas標本進行熒光原位免疫雜交（FISH）試驗，無一例PEComas表現出TFE3的基因融合或者是基因放大。同時One C［10］等2012年報道了一例腎臟血管平滑肌瘤（AML）/PEComa的免疫組織化學染色結果卻顯示許多腫瘤細胞表現出TFE3陽性，通過FISH研究TFE3的基因片段，結果亦顯示陽性的，然而當對ASP/TFE3，PRCC/TFE3，CLTC/TFE3，PSF/TFE3NonO/TFE3的基因融合進行反轉錄酶－聚合酶鏈反應（RT－PCR）檢測時，結果卻為陰性。因此TEF3在PEComas中的表達及TFE3在PEComas中如何表達還有待進一步研究。

4 血管周上皮樣細胞腫瘤的病理特點

WHO定義的PEComas的病理特點包括：腫瘤細胞大多存在于薄壁血管周圍，圍繞血管腔呈放射狀排列，形態上大多數為上皮細胞樣，表現為胞質透明、淡嗜酸性、核圓形或卵圓形，可見小核仁，免疫組織化學染色HMB45陽性為其特征性表現，同時SMA、Melan－A等肌源性陽性表達。然而最新研究表明［9］PEComas的大部分細胞對組織蛋白酶K的表達陽性率要明顯高于HMB45、Melan－A及SMA（平均值為91%，從80%－100%不等）。因而組織蛋白酶K在PEComas的診斷中比其他常用的指標似乎更有價值，并且在與其他的惡性腫瘤的鑒別中更有意義。

5 血管周上皮樣細胞腫瘤的臨床表現及影像學特征

PEComas可發生于子宮、肺、肝、腎臟、膀胱、胃腸道，其中以女性子宮最常見。截至2007年，英文文獻［11－12］報道的約100例病例中，發生于子宮的病例占38%，PEComas一般情況下呈單發，也有多發病例報道；例如有報道稱在子宮與肺部同時發現該腫瘤。大部分PEComas包膜完整，與周圍組織界限清晰，但也有個別呈現出浸潤性生長，據文獻報道［12］發生于子宮的有局部侵襲的占34.22%。目前報道患者的就診原因多為下腹部不適，自覺包塊或者體檢發現腫物，原發于子宮的PEComa還可以表現為陰道流血，但是由于該病缺乏特征性的臨床表現，常規的實驗室檢查也不能為臨床診斷提供幫助，從而使該病缺乏早期診斷的手段。一項32例的病例影像學研究及回顧性分析中指出［13］：由于該病屬罕見病例，臨床放射學資料缺乏，暫無特征性的影像學特征。但是動態的CT、MRI及病理學檢查仍反映出一些良性腫瘤的特征。增強CT及MRI中PEComas表現出動靜脈期的快速強化等特征。

6 血管周上皮樣細胞腫瘤的治療方法及預后

PEComas公認的的治療方法主要是單純手術切除腫瘤，術后定期進行隨訪觀察。目前關于惡性PEComas的治療方案尚存在爭議，有報道稱曾應用術后化療或輔助放射治療但無顯著療效，報道中的化療方案包括順鉑＋達卡巴嗪，多柔比星＋異環磷酰胺，及多柔比星＋異環磷酰胺＋長春新堿方案，近期也有報道稱口服雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制劑西羅莫斯，可使腫瘤體積縮小，但仍需大樣本的臨床試驗觀察［14－15］。大多數良性 PEComas預后良好，雷玲［16］報道了1例女性子宮血管周上皮樣細胞腫瘤行全子宮＋雙附件＋盆腔包塊切除術后1年死亡（具體死因不明）。文獻報道的良性復發率較低，伍健［17］總結了16例惡性子宮體PEComa于術后6－84個月出現復發或者轉移，其中5例死亡，提示惡性PEComa預后較差。對于復發病例目前多采取手術切除病灶即可獲得良好的預后。

7 小結及展望

綜上所述，目前血管周上皮樣細胞腫瘤的臨床病例資料正在不斷豐富，相關分子生物學遺傳學方面的研究不斷深入，但是仍然存在一些問題，如血管周上皮樣細胞腫瘤并非由血管周細胞發展而來，正常的人體組織并不表達血管周細胞上皮樣細胞，那么血管周上皮樣細胞腫瘤的真正來源是什么；TFE3在血管周上皮樣細胞腫瘤中的表達及意義仍然存在分歧；如何判定腫瘤的良惡性；如何早期發現并診斷血管周上皮樣細胞腫瘤；對于血管周上皮樣細胞腫瘤特別是惡性潛能未定及惡性血管周上皮樣細胞腫瘤還缺乏明確有效的治療及隨訪方案；血管周上皮樣細胞腫瘤的藥物治療尚缺乏大樣本的臨床觀察。據此還有待臨床資料的不斷豐富，以提高該病的診斷及治療。

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