冠心病患者腦鈉肽的臨床意義

張 莉

腦鈉肽（BNP）是主要由心室分泌的肽類激素，在人體具有排納、排尿、擴血管及降血壓等作用，當人體遭受心臟缺血、壞死、損傷、心室壁張力和壓力過重等刺激時，BNP的合成和分泌能夠反映心室的容量和壓力負荷，從而敏感并特異性的反映心室功能紊亂程度［1］。近年來，BNP作為心力衰竭的生化標志物之一，因其具有良好的敏感性及特異性迅速應用于臨床。

1 BNP與疾病診斷

心力衰竭的診斷通常比較困難，早期患者可能只有一些下肢水腫及疲乏等非特異的癥狀。超聲心動圖用于檢查心力衰竭較昂貴且不能普及，而BNP的檢測，方法簡單、準確性和靈敏度均較高。心力衰竭患者血漿BNP水平較正常人高，嚴重心力衰竭病人的BNP水平升高更為明顯。Wieczorek等［2］發現血漿BNP水平與心力衰竭的NYHA分級呈正相關，NYHAI級患者BNP水平為83．1pg／mL（49pg／mL～137pg／mL），NYHAⅡ級患者 BNP水平為235pg／mL（137pg／mL～391pg／mL），NYHAⅢ級患者BNP水平為459pg／mL（200pg／mL～871 pg／mL），NYHAⅣ級患者 BNP水平為1 119pg／mL（728pg／mL～1 300pg／mL）。以23pmol／L（80pg／mL）為診斷心力衰竭的臨界值時，其預測的陰性準確率為98%，陽性準確率為90%。靈敏度為98%，特異性為92%［3］。

正常人和左室功能障礙患者的BNP均主要由左室心肌細胞合成分泌，進入小靜脈回流至室間隔靜脈，通過冠狀竇進入循環，其分泌主要由左室壁張力進行調節。左室功能障礙的嚴重程度與其分泌正相關，左心室收縮功能紊亂時，血漿BNP水平上升，并且紊亂程度愈嚴重，血漿BNP水平升高愈明顯。無癥狀的左心室收縮紊亂患者的BNP水平相對于有明顯癥狀的心力衰竭患者要低些。外周血BNP水平可反映心室分泌率及左室功能障礙程度［4］。

2 BNP與胸痛

胸痛是臨床常見癥狀，冠心病是胸痛的主要原因，如果冠心病得不到及時診治，容易導致猝死，因此，篩選出高危冠心病臨床意義重大。但有時在胸痛患者中冠心病診斷較為困難，相關研究表明［5］冠心病患者BNP濃度水平明顯高于冠脈造影正常者，其中急性冠脈綜合征組與冠脈造影正常組、穩定型心絞痛組BNP濃度水平相比有統計學意義。

3 BNP與冠心病分型、嚴重程度

血漿BNP濃度與冠心病臨床類型、冠狀動脈病變密切相關，不同臨床類型冠心病病人的血漿BNP濃度存在差異。BNP與冠狀動脈病變程度、冠狀動脈病變支數呈正相關，能準確的反應冠狀動脈病變程度，具有重要的臨床意義［6］。急性心肌梗死患者平均BNP明顯高于不穩定型心絞痛患者，其血漿BNP濃度可以反映心肌壞死的程度，不穩定型心絞痛患者平均BNP明顯高于穩定型心絞痛患者［7］。且急性心肌梗死及不穩定型心絞痛患者的BNP與CK、CK－ MB、TNT之間有良好的正相關，與LVEF值呈負相關［8］。冠心病各亞組隨著病情程度的加重，血漿BNP水平明顯升高［9］。其中多支病變患者血漿BNP水平顯著高于單支病變患者，但雙支病變組患者與單支病變患者間血漿BNP水平差異不明顯［10］。

4 BNP與冠心病不同人群

糖尿病患者未來10年發生心血管事件的危險程度與已得過一次心肌梗死的患者相似，故糖尿病又被稱為冠心病的等危癥。糖尿病患者發生心血管事件危險是非糖尿病患者4倍～5倍，而冠心病患者也有三分之二合并血糖異常［11，12］。張友生［13］研究發現，冠心病合并2型糖尿病心功能不全患者BNP水平明顯高于冠心病心功能不全患者，且住院時間更長。因此，對冠心病合并2型糖尿病心功能不全患者，可通過血漿BNP水平測定，早期準確地診斷心力衰竭及判斷心衰分級，以利于盡早糾正心衰，縮短住院時間，減少病死率。測定2型糖尿病患者BNP水平能預測其并發冠心病的風險，還能預測冠心病的嚴重程度［14］。

老年冠心病存在嚴重的外周血紅細胞免疫功能低下，免疫機制和炎癥因子BNP、CD62P可能是急性冠脈綜合征（ACS）發病中的一個重要因素，并可能與斑塊的不穩定性有關［15］。高血壓組合并冠心病者BNP濃度顯著高于非高血壓合并冠心病高血壓組，BNP與PP密切相關，BNP可以作為預測冠心病冠狀動脈狹窄程度的血漿標志物［16］。

王玉鳳等［17］將女性冠心病抑郁患者分為急性心肌梗死組、不穩定型心絞痛組和穩定型心絞痛組，另外，按照Gensini積分的三分位間距將研究對象分為A組（Gensini積分＜26分）、B組（Gensini積分26～54分）和C組（Gensini積分＞54分），研究發現女性冠心病抑郁患者血漿BNP水平明顯高于對照組，其中急性心肌梗死患者血漿BNP顯著高于不穩定型心絞痛及穩定型心絞痛，不穩定型心絞痛患者高于穩定型心絞痛患者，C組血漿BNP水平明顯高于B組及A組，B組顯著高于A組。BNP在一定程度上反映了病情、病變的嚴重程度。

5 療效監測

血漿BNP水平還可用于對藥物的選擇及療效監測。對心肌梗死后接受長期ACE治療患者測定血漿BNP濃度，可以監測哪些患者受益于治療。Murdoch等［18］將接受ACE治療的慢性心衰患者分為BNP組和臨床組，兩組均使用先前的ACE治療，但BNP組根據血漿BNP水平給予劑量上的相應調整（當BNP＞50pg／mL時增加劑量），臨床組采用經典的ACE治療方案治療，比較發現兩組擴血管治療均可以逐漸降低血漿BNP水平，但前者療效優于后者，特別是在第4月時前者降低42．1%，而后者降低12%。

6 BNP與冠心病的預后

急性心肌梗死發生后，BNP的分泌主要來自位于梗死區與非梗死區交界處缺血損傷的心肌細胞，以及梗死區中存活的缺血損傷心肌細胞，BNP分泌增加和缺血損傷、局部室壁牽張力增高有關。急性前壁心肌梗死患者發病第7天的血漿BNP水平與預后相關［19］。目前不穩定型心絞痛時BNP升高的確切機制尚不清楚，但它提示預后差，即使沒有心肌壞死的證據（即肌鈣蛋白正常時），BNP升高仍提示預后差［20］。急性心肌梗死患者入院時的BNP水平與Killip分級嚴重程度呈正相關，且與左心室射血分數呈負相關，與院內主要不良事件（死亡、惡性心律失常、心源性休克等）無顯著相關性［21］。

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