慢性乙型肝炎防治指南（摘錄）

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慢性乙型肝炎防治指南（摘錄）

（2011年更新版）

慢性乙型肝炎治療的總體目標：最大限度地長期抑制HBV，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發癥的發生，從而改善生活質量和延長存活時間。慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒、免疫調節、抗炎和抗氧化、抗纖維化和對癥治療，其中抗病毒治療是關鍵，只要有適應證，且條件允許，就應進行規范的抗病毒治療。

1 抗病毒治療的一般適應證

一般適應證包括：①HBV DNA≥10拷貝/mL（相當于2000IU/mL）；②ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應≤10× ULN，血清總膽紅素應＜2×ULN；③ALT＜2×ULN，但肝組織學顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。

對持續HBV DNA陽性、達不到上述治療標準、但有以下情形之一者，亦應考慮給予抗病毒治療：①對ALT大于正常上限且年齡＞40歲者，也應考慮抗病毒治療。②對ALT持續正常但年齡較大者（＞40歲），應密切隨訪，最好進行肝活檢；如果肝組織學顯示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應積極給予抗病毒治療。③動態觀察發現有疾病進展的證據（如脾臟增大）者，建議行肝組織學檢查，必要時給予抗病毒治療。在開始治療前應排除由藥物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也應排除應用降酶藥物后ALT暫時性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用聯苯結構衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標。

2 抗病毒治療推薦意見

2.1 慢性HBV攜帶者和非活動性HBsAg攜帶者 慢性HBV攜帶者暫時不需抗病毒治療。但應每3～6個月進行生化學、病毒學、甲胎蛋白和影像學檢查，若符合抗病毒治療適應證，可用IFN-α或核苷（酸）類似物治療。對年齡＞40歲，特別是男性或有HCC家族史者，即使ALT正?；蜉p度升高，也強烈建議做肝組織學檢查，確定其是否抗病毒治療。非活動性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應每6個月進行一次生化、HBV DNA、AFP及肝臟超聲顯像檢查。

2.2 HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者 ①普通IFN-α：3～5MU（可根據患者的耐受情況適當調整劑量），每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個月。如有應答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長。應注意劑量及療程的個體化；如治療6個月仍無應答，可改用或聯合其他抗病毒藥物。②聚乙二醇IFN-α2a：180μg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據患者應答及耐受性等因素進行調整。③聚乙二醇IFN-α2b：1.0～1.5μg/kg，每周1次，皮下注射，療程1年。具體劑量和療程可根據患者耐受性等因素進行調整。④拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療至少1年時，如HBV DNA檢測不到（PCR法）或低于檢測下限、ALT復常、HBeAg轉陰但未出現抗-HBe，建議繼續用藥直至HBeAg血清學轉換，再經至少連續2次監測（每次間隔6個月以上），仍保持不變者可考慮停藥，但延長療程可減少復發。⑤阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。⑥恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。⑦替比夫定：600mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定。

2.3 HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者 此類患者復發率高，療程宜長。最好選用干擾素類（ALT水平應＜10×ULN，TB＜3mg/L）或耐藥發生率低的核苷（酸）類似物治療。①普通IFN-α：劑量用法同前，療程至少1年。②聚乙二醇IFN-α2a：180μg，劑量用法同前，療程至少1年。具體劑量和療程可根據患者耐受性等因素進行調整。③拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定：劑量用法同前，但療程更長。治療至少1年時，當連續監測至少3次（每次間隔6個月以上）HBV DNA均檢測不到（PCR法）或低于檢測下限、且ALT正常時可考慮停藥，由于停藥后復發率較高，可以延長療程。

2.4 代償期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg陽性者的治療指征為HBV DNA≥10拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBV DNA≥10拷貝/mL，ALT正?；蛏?。治療目標是延緩和降低肝功能失代償和HCC的發生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發生率低的核苷（酸）類似物治療，其停藥標準尚不清楚。干擾素因其有導致肝功能失代償等并發癥的可能，應十分慎重。如認為有必要，宜從小劑量開始，根據患者的耐受情況逐漸增加到預定的治療劑量。

2.5 失代償期乙型肝炎肝硬化患者 對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎上，及時應用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應好選用耐藥發生率低的核苷（酸）類似物治療，不能隨意停藥，一旦發生耐藥變異，應及時加用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷（酸）類似物。干擾素治療可導致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。

2.6 核苷（酸）類似物耐藥的預防和治療 ①嚴格掌握治療適應證：對于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續應答的患者（如ALT正常、HBeAg陽性的免疫耐受期），特別是當這些患者＜30歲時，應當盡量避免使用核苷（酸）類似物治療。②謹慎選擇核苷（酸）類藥物：開始治療時最好選用抗病毒作用強和耐藥發生率低的藥物。③治療過程中密切監測：定期檢測HBV DNA，以及時發現原發性無應答或病毒學突破。④一旦發現耐藥，盡早給予救援治療：對于接受拉米夫定治療的患者，一旦檢出基因型耐藥或HBV DNA開始升高時就加用阿德福韋酯，抑制病毒更快、耐藥發生較少、臨床結局較好。關于其他藥物耐藥患者的治療臨床研究相對較少，有關的治療推薦意見主要根據體外研究結果。對于替比夫定、恩替卡韋發生耐藥者，亦可加用阿德福韋酯。對于阿德福韋酯耐藥者，可加拉米夫定、恩替卡韋或替比夫定。對于核苷（酸）類發生耐藥者，亦可考慮改用或加用干擾素類治療。⑤盡量避免單藥序貫治療：有項床研究顯示，因對某一核苷（酸）類發生耐藥者而先后改用其它苷（酸）類藥物治療，可篩選出對多種苷（酸）類耐藥的變異株。因此，應避免單藥序貫治療。關于核苷（酸）類似物聯合干擾素類的最佳治療方案尚無一致意見，但應避免替比夫定和PEG-IFN聯合應用，因為可導致外周神經肌肉疾病。采用不同核苷（酸）初始聯合治療的臨床價值尚需進一步研究。

3 特殊情況的處理

①經過規范的普通干擾素α或聚乙二醇化干擾素α治療無應答的慢性乙型肝炎患者，若有治療指征可以選用核苷（酸）類似物再治療。②對于核苷（酸）類似物規范治療后原發性無應答的患者，即治療至少6個月時血清HBV DNA下降幅度＜2log10，應改變治療方案繼續治療。③對于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑治療的患者，應常規篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用拉米夫定或其他核苷（酸）類似物。對HBsAg陰性、抗HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑制劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單克隆抗體）治療時，應密切監測HBV DNA和HBsAg，若出現陽轉，則應及時加用抗病毒治療。④核苷（酸）類似物停用后可出現復發，甚至病情惡化，應予以高度重視。⑤干擾素有骨髓抑制作用，應當避免選用。

4 合并感染治療

①HBV合并HCV：應先確定是那種病毒占優勢，然后決定如何治療。如患者HBV DNA≥10拷貝/mL，而HCVRNA測不到，則應先治療HBV感染。對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應先用標準劑量聚乙二醇化干擾素和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，則加用拉米夫定或恩替卡韋或阿德福韋酯治療。②HBV和HIV合并感染：對于符合慢性乙型肝炎抗病毒治療標準的患者應當實施治療。對一過性或輕微ALT升高（1～2×ULN）的患者，應當考慮肝活檢。對于未進行HAART治療和近期不需要進行HAART治療的患者（CD4＞500/mm3），應選用無抗HIV活性的藥物進行抗乙型肝炎病毒治療，例如聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯。對于需同時進行抗HBV和抗HIV治療的患者，應優先選用拉米夫定加替諾福韋，或恩曲他濱加替諾福韋。對于正在接受有效HARRT治療的患者，若HARRT方案中無抗乙型肝炎病毒藥物，則可選用聚乙二醇化干擾素α或阿德福韋酯治療。對于拉米夫定耐藥患者，應當加用替諾福韋或阿德福韋酯治療。當需要改變HAART方案時，除非患者已經獲得HBeAg血清轉換、并完成了足夠的鞏固治療時間，不應當在無有效藥物替代前就中斷抗乙型肝炎病毒的有效藥物。

5 其 他

5.1 乙型肝炎導致的肝衰竭 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性經過，因此不需要常規抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重癥傾向者，應該給予抗病毒治療。HBV感染所致的肝衰竭，不論是急性、亞急性還是慢加急性肝衰竭等，只要HBV DNA可檢出，均應使用核苷（酸）類似物抗病毒治療。

5.2 乙型肝炎導致的原發性肝細胞癌（HCC） 初步研究顯示，HCC肝切除術時HBV DNA水平是預測術后復發的獨立危險因素之一，且抗病毒治療可顯著延長肝癌生存期，因此，對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應用核苷（酸）類似物抗病毒治療。

5.3 肝移植患者 對于擬接受肝移植手術的HBV相關疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好于肝移植術前1～3個月開始服用拉米夫定，每日100mg口服；術中無肝期給予HBIG；術后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG（第1周每日800IU，以后每周800IU至每月應用800U），并根據抗-HBs水平調整HBIG劑量和用藥間隔（一般抗-HBs谷值濃度應大于100～150mIU/mL，術后半年內最好大于500mIU/mL），但理想的療程有待進一步確定。對于發生拉米夫定耐藥者，可選用其他已批準的能治療耐藥變異的核苷（酸）類似物。另外，對于復發低危者（肝移植術前HBV DNA陰性，移植后2年HBV未復發），可考慮采用拉米夫定加阿德福韋酯聯合預防。

5.4 妊娠相關情況處理 育齡期女性慢性乙型肝炎患者，若有治療適應證，未妊娠者可應用干擾素或核苷（酸）類似物治療，并且在治療期間應采取可靠措施避孕。在口服抗病毒藥物治療過程中發生妊娠的患者，若應用的是拉米夫定或其它妊娠B級藥物（替比夫定或替諾福韋），在充分告知風險、權衡利弊、患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續。妊娠中出現乙型肝炎發作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權衡利弊，患者簽署知情同意書的情況下，可以使用拉米夫定、替比夫定或替諾福韋治療。

5.5 兒童患者 對于12歲以上（體重≥35kg）慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN-α治療的適應證、療效及安全性與成人相似，劑量為3～6MU/m，最大劑量不超過10MU/m。在知情同意的基礎上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療，或阿德福韋酯。

6 患者隨訪

治療結束后，不論有無治療應答，停藥后半年內至少每2個月檢測1次ALT、AST、血清膽紅素（必要時）、HBV血清學標志和HBV DNA，以后每3～6個月檢測1次，至少隨訪2個月。對于持續ALT正常且HBV DNA陰性者，建議至少每6個月進行HBV DNA、ALT、AFP和超聲顯像檢查。對于ALT正常但HBV DNA陽性者，建議每3個月檢測1次HBV DNA和ALT，每6個月進行AFP和超聲顯像檢查；必要時應作肝組織學檢查。對于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特別是HCC高?；颊撸ǎ?0歲，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者），應每3～6個月檢測AFP和腹部超聲顯像（必要時作CT或MRI），以早期發現HCC。

（該指南由中華醫學會肝病分會、感染病分會制定）