經(jīng)橈動脈行冠脈介入治療急性心肌梗死605例的護理體會

楊偉紅，張革華，章秀梅

(浙江省諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

急性心肌梗死介入治療傳統(tǒng)采用經(jīng)股動脈途徑，近年來，經(jīng)橈動脈途徑介入治療急性心肌梗死以創(chuàng)傷小、穿刺部位并發(fā)癥少、術后無體位限制等諸多優(yōu)點，正日益為患者及醫(yī)生所接受。我科于2008年1月至2011年6月共施行經(jīng)橈動脈行冠脈介入治療605例。為適應治療路徑的改變，術前對護士進行針對性培訓，收到了滿意的效果，積累了一些經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

我科2008年1月至2011年6月共施行經(jīng)橈動脈冠脈介入治療605例，其中男 355例，女 250例;年齡 50～88歲，平均68．44歲;農(nóng)民202例，工人211例，教師58例，干部134例;均有高血壓、高血脂病史，反復活動性胸悶病史，平時嗜煙或酒;入院時血壓(BP)150～170/58～90 mmHg，脈搏 60～90次 /min。患者均符合以下條件:缺血性胸痛不少于30 min，使用硝酸甘油癥狀不能緩解;ST段在2個或2個以上的導聯(lián)和2個或更多的導聯(lián)抬高，肢導聯(lián)不小于0．1 mV，胸導聯(lián)不小于0．2 mV;患者及家屬同意介入治療。

1．2 治療方法

術前常規(guī)服用拜阿司匹林片100 mg/d，氯吡格雷片75 mg/d，法安明針0．2 mL皮下注射，每日2次。以Seldinger法穿刺橈動脈，送入6F動脈鞘，經(jīng)鞘管向肘動脈內(nèi)注射硝酸甘油300 μg和維拉帕米200 μg以減輕血管痙攣，再注入肝素7 500～10 000 IU。隨后行冠狀動脈造影，造影示冠脈狹窄≥70%的患者，醫(yī)生結合造影結果和臨床癥狀決定放置支架者，追加肝素2 000～5 000 IU，用指引導絲順指引導管沿病變處送入冠狀動脈遠端，用球囊預擴張后，置入支架。

1．3 護理措施

1．3．1 術前護理

心理護理:我科接受冠脈介入治療的患者全是擇期手術患者，一般為急性心肌梗死后10～14 d，病情相對穩(wěn)定?；颊哂薪箲]和恐懼心理[1]，主要是對手術過程不了解，擔心術中疼痛，擔心手術風險，擔心手術療效等。所以責任護士術前應向患者詳細講解手術的過程，將術前宣教內(nèi)容制成幻燈片的形式，對準備行介入治療的患者進行集中授課。責任護士與患者共同閱讀成功的冠脈介入手術前后的X線片，并告知患者術中、術后可能出現(xiàn)的不適，如疼痛、肢體脹麻等，以及處理方法。介紹手術醫(yī)生和術中監(jiān)測護士的技術、職稱、職務等。為讓患者和家屬得到最多的信息，還請已行橈動脈冠脈介入治療心肌梗死康復患者與將要手術的患者談自己術中的感受和術后康復情況，現(xiàn)身說法，鼓勵患者，消除患者的焦慮和恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

術前準備:做好ALLEN’S試驗;手術側上肢和雙側腹股溝備皮，清洗局部皮膚，更換手術衣;詢問碘過敏史。我科用進口的優(yōu)維顯370造影劑，免做碘試驗，但事先需向患者說明仍有可能出現(xiàn)的碘過敏反應及應急處理方案;做好抗生素皮試，術前或術中應用抗生素;常規(guī)做心臟彩超、12導聯(lián)心電圖、拍胸片，抽血化驗BCA、凝血譜、肝腎功能、電解質(zhì)等;觀察、記錄生命體征，建立靜脈通路;囑患者排空膀胱;責任護士攜帶病歷護送患者至DSA導管室。

術前交接:與DSA室護士一起根據(jù)手術交接單逐條交接，包括身份、ALLEN’S試驗結果、過敏史、既往史、已服用的藥物、隨帶至DSA室的藥物、心電圖報告單、化驗結果、靜脈通路及家屬簽字、費用情況等。交班者留下手機號碼，交接者雙方簽字，1份留DSA保存，1份帶回病房。

1．3．2 術后護理

病房準備:用紫外線進行病房空氣消毒，0．1%康偉達溶液擦拭床單位，更換清潔床單，減少陪護人員，保持病房安靜、整潔、舒適、安全，空氣清新。備齊搶救物品、藥品、器械等，必備心電監(jiān)護儀、除顫儀及臨時起搏器器材。責任護士與護送護士認真交接，詢問患者手術的感受，對患者的承受能力予以肯定，并給予精心、細心的觀察和護理，使患者有舒適感和安全感。

術側肢體護理:患者回病房后一般需臥床休息24 h，根據(jù)患者病情、術中情況，醫(yī)生決定是否床上大小便。本組605例中599例患者已在導管室拔除動脈鞘，并予優(yōu)力舒彈力繃帶加壓包扎。保持術側肢體屈肘，放于前胸或上腹部，腕部制動24 h，密切觀察穿刺處有無出血、血腫、穿刺遠端肢體血供，觀察前臂、上臂有無疼痛、腫脹及肢體顏色及皮溫，并監(jiān)測氧飽和度。4～6 h后放松部分加壓包扎，24 h去除加壓包扎。保持穿刺點皮膚清潔干燥，觀察局部有無紅腫痛，及時更換敷貼。另6例患者因病情重、植入支架多或支架置入在分叉處，術后需繼續(xù)肝素化，接受抗凝治療、硝酸甘油維持，術后保留動脈鞘，囑絕對臥床休息，停肝素化后凝血譜檢查PT在正常值的1．5～2倍左右，或者在停肝素6 h后拔除動脈鞘。手術后1～2周內(nèi)避免在穿刺側測量血壓、扎止血帶等增加肢體壓力的操作，避免手腕部負重，穿刺部位保持清潔干燥，避免腕關節(jié)劇烈過度伸屈活動。術后指導患者作指關節(jié)活動如握空拳。發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理。本組29例患者術后即訴前臂不同程度的疼痛，同時出現(xiàn)肢體腫脹，沿動脈走向皮膚發(fā)紅。48 h內(nèi)局部優(yōu)力舒彈力繃帶加壓包扎，后紅外線燈照射，7～10 d后紅腫痛消失。本組11例患者穿刺點24 h去包扎時發(fā)現(xiàn)穿刺點周圍出現(xiàn)1 cm×1 cm～4 cm×4 cm的瘀斑，48 h后濕熱敷，1周后瘀斑消退。

心電監(jiān)護:嚴重的心律失常是PTCA術后死亡的重要原因。患者術后持續(xù)心電監(jiān)護24～48 h，嚴密觀察有無頻發(fā)室性早搏、室性心動過速、心室纖維性顫動、房室傳導阻滯等，有無ST段改變及心肌再梗死表現(xiàn)。它是預防和及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥的重要措施。

嚴密血壓監(jiān)測:發(fā)生低血壓的主要原因有冠狀動脈殘余阻塞或再阻塞、血容量不足、擴血管藥物的作用、后腹膜出血、心包填塞、迷走神經(jīng)反射等。通常應每隔1 h測1次血壓，對血壓不穩(wěn)定者每隔15～30 min監(jiān)測1次，如發(fā)現(xiàn)低血壓，需及時協(xié)助醫(yī)生查明原因并予以相應處理。對于血壓偏高患者，降壓治療的同時做好心理疏導。

尿量觀察:術中一般用造影劑100～300 mL，因其可加重腎臟負擔[2]，應鼓勵病人飲水，一般6～8 h飲水1 000～2 000 mL，靜脈補液500 mL，以促進造影劑排出[3]。保證每小時尿量大于300 mL。

冠脈介入治療術后抗凝期間的觀察:根據(jù)醫(yī)囑測凝血酶時間，及時遵醫(yī)囑調(diào)整肝素用量;觀察有無穿刺部位血腫、滲血、皮膚瘀斑、牙齦出血等;觀察意識、瞳孔、血壓、體溫、大小便顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，積極處理。

術后心理護理及健康教育:護士應讓患者及家屬了解不良情緒對治療及康復的不利影響。精神緊張、焦慮可引起交感神經(jīng)興奮而引發(fā)心率加快、心肌耗氧增加，誘發(fā)冠脈痙攣、心律失常等。責任護士對患者和家屬進行系統(tǒng)的個體化健康教育。如鼓勵患者和家屬有任何想法時要及時、大膽說出來，不要有顧慮，以便醫(yī)護人員及時發(fā)現(xiàn)病情變化，了解患者的需求，并建立良好的醫(yī)患關系;指導患者和家屬保持情緒穩(wěn)定，建立良好的心態(tài);告知正確的體位、肢體制動的原因和目的，出現(xiàn)不適時如何尋求幫助，使患者保持最大的舒適度;進食清淡易消化的低脂飲食及飲水量的要求;告知勿用力排便，必要時可用通便的藥物;告知患者服藥的整個計劃，藥物的作用、副作用、正確服用方法;講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防方法;及時評估活動能力，鼓勵早期下床活動;病情恢復期指導其康復鍛煉，并完善出院指導。

2 結果

本組患者1例術中心跳驟停搶救無效死亡，13例因橈動脈穿刺失敗改股動脈路徑，其余591例橈動脈途徑介入治療順利完成。其中585例手術完畢即拔除右橈動脈局部鞘管，紗布及彈力繃帶加壓包扎;另6例保留動脈鞘至病房繼續(xù)抗凝治療。術后出現(xiàn)并發(fā)癥 121例(20．00%)，其中低血壓 35例(5．79%)，冠狀動脈內(nèi)膜夾層撕裂29例(4．79%)，血管迷走反射18例(2．98%)，冠狀動脈痙攣17例(2．81%)，局部出血及皮下血腫11例(1．82%)，快速型心律失常5例(0．33%)，造影劑反應 2例(0．33%)，其他臟器出血2例(0．33%)，急性冠脈閉塞1例(0．17%)，心跳驟停死亡1例(0．17%)。術后服用拜阿司匹林片100 mg/d、氯吡格雷片75 mg/d，法安明針 0．2 mL每日2次(5～7 d)，并予心血管內(nèi)科常規(guī)治療。

3 討論

隨著心臟介入治療技術的快速發(fā)展，對心血管?？谱o士的技術能力和業(yè)務素質(zhì)提出了非常高的要求。作為護理人員除必須具有扎實深厚的?？评碚摶A外，還需具有敏銳的觀察能力、高超的專業(yè)技能及對各種突發(fā)事件的判斷、分析和處理能力，緊跟時代發(fā)展的需要。

在橈動脈途徑介入治療時護理措施的改革要點:1)手術前需做Allen’s試驗。2)備皮區(qū)域為手術側前臂，但考慮到橈動脈穿刺失敗有改為股動脈穿刺的可能，雙側腹股溝也予備皮。對臥位無要求，但要求術側上肢抬高，高于心臟，利于血液回流，減輕上肢腫脹疼痛。3)觀察手術側肢體顏色、腫脹及疼痛情況，及早發(fā)現(xiàn)有無動脈內(nèi)膜撕裂情況。4)觀察手術側上肢穿刺點有無出血、滲血及血腫。5)觀察穿刺點以下手背有無腫脹、發(fā)紺及皮溫變化，如有需及時匯報醫(yī)生，提前放松部分加壓包扎。6)針對冠脈介入治療路徑的改變，及時修訂護理常規(guī)和護理流程，并組織全科學習，納入考核范疇。護士長在巡視病房時檢查護理工作質(zhì)量，聽取患者反映，及時發(fā)現(xiàn)問題，個例問題向當事人指出，共性問題在早會上討論分析、學習，科會上總結，保證每位當班護士提供同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)護理，最大程度保地證患者安全。

總之，經(jīng)橈動脈行冠脈介入治療急性心肌梗死，術前周密準備，做好心理護理，認真完成手術交接，術中緊密配合，術后從生理、心理、社會全方位綜合性專職責任護士精心護理，特別是做好病情監(jiān)測、肢端位置及血液循環(huán)和滲出血的觀察和護理充分保證患者的安全，確實能收到滿意的效果。

[1]朱聿萍．心臟介入治療的護理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(3):393－394．

[2]李彩燕．急性心肌梗死患者經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈介入治療圍手術期護理[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，17(19):3 048 －3 049．

[3]楊自榮，聶志芳．心臟介入治療的護理體會[J]．護士進修雜志，2000，15(4):200．