87例甲狀腺微小癌的診治分析

孟慶山 唐東方 孔長保 何建鑫

甲狀腺微小癌是指腫瘤直徑≤1.0 cm的特殊類型的甲狀腺癌［1］。MTC病灶小、無癥狀，容易漏診，且近年來有發病率逐年增加的趨勢，引起越來越多的人的重視。現對我院2002年6月至2012年6月收治的87例MTC臨床資料進行復習分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組甲狀腺微小癌患者87例，男13例，女74例，年齡16～71歲，平均43.5歲。87例患者均行術前B超及術中冰凍切片檢查，術中確診79例，術后石蠟切片確診8例。其中單純性結節48例，合并甲狀腺腺瘤10例，合并結節性甲狀腺腫18例，合并橋本氏甲狀腺炎的9例，合并甲狀腺功能亢進2例。乳頭狀癌82例，濾泡狀腺癌5例，其中乳頭狀癌占全組的94.3%。

1.2 治療方法 79例患者術中明確病理診斷，行患側腺葉及峽部切除術，其中有12例術前B超提示患側頸部淋巴結腫大，術中亦能觸及腫大淋巴結，加行患側功能性頸淋巴結清掃術，術前B超未發現頸部淋巴結腫大、術中亦未觸及淋巴結腫大的患者67例僅行中央區淋巴結清掃。8例患者系術后石蠟切片確診的TMC，由于當時是行腺葉切除，因此未再行二次手術，其中1例術后1年2個月出現患側淋巴結腫大，針吸活檢確診為甲狀腺癌轉移后行頸淋巴結清掃術。合并甲狀腺機能亢進的按甲狀腺機能亢進行圍手術期處理。本組87例患者術后均服用甲狀腺片或優甲樂，定期復查T3、T4、TSH，以T3、T4值接近正常值的上限，TSH接近正常值的下限為宜。

2 結果

術前B超診斷為可疑甲狀腺癌的有57例，診斷率65.5%，術中冰凍切片診斷 TMC的有79例，診斷率為90.8%。所有患者均得到隨訪，隨訪6個月～10年，1例術后確診而未行二次手術的患者于術后1年2個月出現患側淋巴結腫大，針吸活檢確診為甲狀腺癌轉移后行頸淋巴結清掃術。其余患者均無復發，存活至今。

3 討論

由于TMC發病隱匿，約占甲狀腺癌的6% ～35%，男女比例1：6［2］，本組男女比例為 1：5.69。組織學上常見的是乳頭狀癌，占65% ～99%，本組乳頭狀癌占94.3%，與報道基本吻合。近年由于高頻彩超的普及以及臨床醫生對甲狀腺小結節的重視，微小癌的發現明顯增加，目前觀點認為，高頻彩超所提示的甲狀腺結節中的微鈣化(砂粒樣鈣化)是術前診斷甲狀腺癌(乳頭狀癌)特異性較高的指標，文獻報道符合率為83% ～90%［3］。本組患者符合率65.5%，這跟超聲醫師的診斷水平及經驗有很大關系。如果彩超下出現2 mm的沙粒樣微鈣化則為TMC的特異性影像，應高度懷疑。筆者認為細針穿刺對TMC來說相當困難，漏診率高，而且有風險，本組患者均未行針吸活檢。

對TMC的治療目前仍有爭議。有人認為大多數TMC可能長期不進展，對無轉移的微小癌不必進行任何治療，對于甲狀腺良性病中偶爾發現的微小癌也不需要再做任何治療。目前歐美國家對甲狀腺癌的切除范圍呈擴大趨勢，傾向于采用甲狀腺全切術，這雖消除了潛在癌的可能性，但會使初次手術的并發癥增加8～27倍。常規行中央區淋巴結清掃，理由是中央區淋巴結的轉移率最高，距離切口近，手術操作相對容易，損傷程度低。我們的觀點是癌灶局限于一側者行患側腺葉切除加峽部切除術，常規行患側喉返神經旁及中央區淋巴脂肪組織切除，雙側微小癌行甲狀腺近全切除，常規行雙側喉返神經旁及中央區淋巴脂肪組織切除，出現頸部淋巴結轉移者行功能性頸清掃術。這樣，基本可以杜絕追加手術的問題，手術不會增加太多難度，即使復發，頸淋巴結轉移，也不會為二次手術造成太多困難。但雙側喉返神經暴露易引起喉頭水腫，需注意術后患者的呼吸情況。

［1］ Baudin E，Travaqli JP，Ropers J，et al．Microcarcinoma of the thyroid gland：the Gustave-Roussy Institute experience．Cancer，1998，83(3)：553-559.

［2］ 葉學紅，高力，謝磊．甲狀腺全切除術并發癥的預防．中國實用外科雜志，2001，21(12)：734-735.

［3］ 季正標，張暉，等．灰階及彩色多普勒血液成像在甲狀腺癌診斷中的應用．中國醫學影像技術，2002，18(7)：556-558.