慢性肺心病并發冠心病62例診治分析

慢性肺心病并發冠心病(以下稱肺冠病)在臨床上并不少見，本院內科自2007年3月至2012年6月共收治62例，現將臨床分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 62例中男36例，女26例，年齡56～83歲，平均(67±2.5)歲。

1.2 臨床特點 62例肺冠病患者均有不同程度的慢性咳嗽、咯痰、胸悶、氣緊等肺心病的臨床表現，同時伴有冠心病的癥狀：其中出現典型心絞痛26例，胸悶、心前區不適感等不典型心絞痛癥狀36例。體檢：血壓均正常范圍，心濁音界雙側擴大41例，主動脈瓣第二心音大于肺動脈瓣第二心音36例，心尖部2/6級以上收縮期雜音56例。X線胸片：全部表現為左右室增大，主動脈弓迂曲，延長、鈣化。心臟增大，外型呈動脈型或左室大為主的普大型。心電圖改變：36例出現完全性左束支傳導阻滯，28例雙束支傳導阻滯，46例左心室肥厚或勞損。超聲心動圖示：59例左室后壁運動幅度下降，36例左室舒縮末期內經差＜10 mm。本組患者中以肺心病為主要癥狀就診者48例，以冠心病為主要癥狀就診者14例。

2 結果

本組62例肺冠病患者的治療治療上除按肺心病給予了有效抗生素抗感染、祛痰、改善通氣功能，以及糾正缺氧及水電解質失衡等綜合治療方法外，同時給予了抗凝，改善冠脈供血，以及必要時強心、利尿等治療。大部分病例(56例)給予了硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯治療，如并發左心功能不全者則給予血管緊張素轉換酶抑制劑、醛固酮拮抗劑、擴血管以及利尿劑等治療為主，部分病例同時給予了丹參類制劑、川穹嗪、紅花等中藥治療。本組患者62例中，好轉出院53例(占85.5%)，死亡9例(占14.5%)。死亡原因：呼吸衰竭3例，呼吸衰竭合并心力衰竭2例，急性左心衰竭、肺水腫2例，嚴重心律失常2例。

3 討論

3.1 肺冠病的診斷較難，且常常容易被漏診，國外報告肺冠病誤診率達8%～38%，漏診率達12% ～26%。因兩者合并存在時患者的臨床表現及體征互相掩蓋，故不能單獨套用肺心病或冠心病的診斷標準，而應該結合患者的臨床表現及體征進行綜合分析，以下幾點支持肺冠病的診斷：①因長期缺氧及肺氣腫存在，典型心絞痛癥狀少，如有心前區不適、胸悶加重，服用硝酸甘油3～5 min緩解者；②主動脈瓣第二音大于肺動脈瓣第二音，心尖II級以上易變性收縮期雜音，提示乳頭肌功能不良；③X線示左右室均增大，主動脈弓迂曲、延長、鈣化、心臟增大，外型呈主動脈型、主動脈二類瓣型及左室大為主的普大型；④心電圖改變：心肌梗死圖形能排除酷似心肌梗死者，完全性左束支傳導阻滯，左前半阻滯和(或)雙束支傳導阻滯者，左心室肥厚或勞損而能除外高血壓者，II～III度房室傳導阻滯者，電軸重度左偏(＜-300°)而能除外高血壓者；⑤超聲心動圖示左室后壁運動幅度下降，左室舒縮末期內徑差 ＜10 mm［1］。

3.2 治療肺冠病治療除按肺心病給予了有效抗生素抗感染、祛痰、改善肺通氣功能，以及糾正缺氧及水電解質失衡等綜合治療方法外，同時給予了抗凝，改善冠脈供血，以及必要時強心、利尿等治療，但治療心力衰竭用藥方面須注意以下幾點：①雖肺心病心力衰竭與肺冠病心力衰竭都選作用快和排泄快的洋地黃類如毛花苷丙強心，但肺心病因用洋地黃后肺動脈壓可略有升高，且肺心病患者長期處于缺氧狀態對洋地黃類藥物耐受性很差，易導致洋地黃中毒，故此時洋地黃類藥物一般不作為首選［3］；而肺冠病則可選洋地黃強心且效果為佳。②肺冠病心力衰竭尤其是急性左心衰竭時，選強利尿劑如呋塞米減輕心臟前負荷效果很好；而肺心病發生心力衰竭時快速大量利尿治療容易并發電解質紊亂(尤其是代謝性堿中毒)，并導致血液濃縮，呼吸道干燥、痰液很粘稠，排痰困難等［2］，故不宜采用快速大量利尿治療。③肺冠病并發心力衰竭者每日輸液量應盡量控制在1200 ml以內，鹽水與脂肪乳則應盡量分別控制在300 ml以內［3］。④許多血管擴張劑在降低肺動脈壓的同時可能引起體循環血壓下降，從而導致冠狀動脈血流減少和右心室功能更加惡化，以及肺血管擴張后?？捎绊懛蝺韧?血流的比例，加重低氧血癥，因此在給肺冠病患者使用血管擴張劑時應掌握恰當的劑量和時機，同時適當應用支氣管擴張劑等改善肺泡通氣功能的藥物［4］。

［1］ 陳國偉，鄭宗鍔．現代心臟內科學．湖南：湖南科學技術出版社，1994：1013.

［2］ 候應龍，杜日映．現代心力衰竭診斷治療學．北京：人民軍醫出版社，1997：288-290.

［3］ 江忠亞，左家梅．肺心病合并冠心病77例臨床分析．中國實用內科雜志，2004，24(1)：34.

［4］ 王吉耀．內科學．北京：人民衛生出版社，2001：43.