重癥肝炎的臨床觀察與護(hù)理

時艷麗

重癥肝炎是由大量肝細(xì)胞壞死或功能障礙而發(fā)生的嚴(yán)重肝功能不全，有凝血功能障礙、肝性腦病和腹水等肝功能衰竭的表現(xiàn)。病情進(jìn)展快，預(yù)后差，病死率達(dá)70%。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例90例，男61例，女29例，年齡12～68歲，其中12～20歲6例，21～40歲63例，41～50歲10例，50歲以上11例。急性重癥肝炎24例，亞急性30例，慢性36例。

1.2 臨床表現(xiàn) 精神癥狀(表情淡漠，疲乏，睡眠改變，計算力及定向力下降)78例(占86.67%)，皮膚黏膜(黃疸進(jìn)行性加重，鼻、牙齦、針眼、切口等部位出血)31例(占34.44%)，生命體征(低熱，呼吸、脈搏改變，血壓下降)21例(占23.33%)，大小便(尿量減少，小便顏色變深、大便變淺)69例(占76.7%)，生化指標(biāo)(膽紅素短時間內(nèi)超過171 μmol/L，血漿白蛋白下降，膽堿酯酶膽固醇及血糖均下降，電解質(zhì)紊亂，血氨升高)，B超提示肝臟體積逐漸縮小［1］。

2 觀察要點

2.1 準(zhǔn)確觀察生命體征。體溫逐漸并持續(xù)升高，提示有繼發(fā)感染的存在。運(yùn)用物理降溫或藥物退熱者，每半小時測體溫并記錄，呼吸節(jié)律異常提示肝性腦病、腦水腫、消化道出血、胸水或繼發(fā)感染。呼吸氣味異見于肝壞死、肝昏迷、肝原性糖尿病。血壓、脈搏的變化見于并發(fā)出血，肝腎綜合征等。

2.2 失代償期肝硬化并發(fā)肝性腦病、消化道出血、休克、電解質(zhì)紊亂時，常出現(xiàn)神志改變。準(zhǔn)確記錄出入水量、腹圍、體重，腹水消退過快，容易誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，肝性腦病或消化道出血。尿量突然減少或無尿，為合并肝腎綜合征并大出血和休克先兆。應(yīng)報告醫(yī)生引起重視。

2.3 患者嘔血、黑便、血壓下降、脈速、出汗、心悸、尿量減少，提示合并上消化道出血。皮膚、粘膜、瘀血斑點尤為靜脈穿刺部位大片瘀斑，鼻腔及齒齦出血提示存在凝血機(jī)制障礙。突發(fā)言語及運(yùn)動障礙、神志異常、病理呈陽性提示并發(fā)腦出血，應(yīng)通知醫(yī)生做好搶救。

3 護(hù)理措施

3.1 提供良好環(huán)境，病房安靜、空氣清新。嚴(yán)格限制探視，減少噪音，絕對臥床，保證充分休息。

3.2 給予高維生素、低脂、適量蛋白清淡飲食，忌食辛辣刺激粗糙食物，禁酒，少食多餐、細(xì)嚼慢咽，口服藥研碎服用。肝功損害嚴(yán)重或有肝性腦病者，限制蛋白攝入。進(jìn)食量少者，應(yīng)通知醫(yī)生，及時靜脈補(bǔ)液。保持每日大便1～2次。腹水患者應(yīng)低鈉飲食，控制液體入量。消化道出血者應(yīng)禁食。

3.3 疾病折磨、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、社會歧視等因素給患者帶來巨大心理壓力，部分患者存在焦慮、抑郁、自卑等心理，應(yīng)做好個體化護(hù)理，鼓勵他們走出心理陰影。

3.4 保持皮膚清潔、干燥，床單衣物應(yīng)及時更換。協(xié)助患者常翻身、拍背按摩受壓部位防止褥瘡發(fā)生?；颊叱８衅つw瘙癢，戴手套避免抓傷防感染，抓傷處用碘伏涂擦，皮膚出現(xiàn)瘀斑、瘀點、注射部位滲血現(xiàn)象，注射完畢后應(yīng)按壓2～3 min［2］。

3.5 并發(fā)癥的護(hù)理。

3.5.1 上消化道出血期間，迅速建立靜脈通路，合理應(yīng)用止血藥，禁水禁食，絕對臥床，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以免誤吸，保持呼吸道通暢。持續(xù)低流量吸氧。清潔口腔，詳細(xì)記錄出血量及性質(zhì)，如出現(xiàn)面色蒼白、心慌、大汗、煩躁、脈細(xì)速等再次出血的先兆，應(yīng)通知醫(yī)生做好搶救。給予心理護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，積極配合搶救［3］。

3.5.2 注意肝昏迷的先兆，除煩躁不安，胡言亂語，定向力、計算力下降，撲翼樣震顫，明顯的肝臭等，還要注意性格的異常。出現(xiàn)昏迷，應(yīng)專人守護(hù)，防止墜床。滴注抗昏迷藥時，調(diào)慢滴速，觀察藥物反應(yīng)［4］。

3.5.3 利尿劑治療時，詳細(xì)記錄24 h出入水量，限制液體入量。有低鉀血癥(乏力、腹脹、嗜睡、腱反射減弱或消失、心律失常等)，及時通知醫(yī)生。肝昏迷時，出現(xiàn)口周及四肢麻木、腱反射亢進(jìn)、手足抽搐，應(yīng)早期給患者戴上口鼻罩，糾正堿中毒。

4 體會

本組病例大多來自農(nóng)村，疾病認(rèn)知缺乏，疾病發(fā)展過程中多數(shù)出現(xiàn)過較嚴(yán)重的并發(fā)癥，存在或潛在許多護(hù)理問題，因而要密切觀察病情，重點監(jiān)測，詳細(xì)記錄，運(yùn)用恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，提高患者對治療的依從性。同時要求護(hù)士根據(jù)癥狀的發(fā)生和演變評估患者的身心狀況，制定針對性的護(hù)理計劃和措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到有效地延緩病變進(jìn)展，對提高重型肝炎救治的成功率具有重要意義。

［1］ 高志良．傳染病學(xué)．第7版．北京人民衛(wèi)生出版社，2008：23-51．

［2］ 尤黎明．內(nèi)科護(hù)理學(xué)．北京人民衛(wèi)生出版社，2001：246．

［3］ 趙吉榮，薛久平．重癥肝炎出血的觀察及護(hù)理．黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009，32(1)：78．

［4］ 張立娟．肝性腦病的病情觀察及護(hù)理措施．中外健康文摘，2012，6，9(23)：125．