血液透析血管通路的護理

趙德艷

血管通路是血液透析關鍵環節之一，通路問題常會影響患者有效透析治療，導致透析不充分。選取臨床2010年6月至2012年6月期間收治的行血液透析治療患者60例，對其血管通路的護理方法進行分析。

1 臨床資料

本院腎內科收治的60例行血液透析治療患者，其中男32例，女28例，年齡31～68歲，平均46歲。原發疾病：慢性腎炎25例，急性腎炎5例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病4例，小管間質病變3例，腎移植術后排斥1例，不明原因3例。

2 結果

60例患者，其中經皮中心靜脈導管后行內瘺術13例，動靜脈內瘺21例，經皮中心靜脈導管27例。良好通暢的血管通路是確保正常血透治療的先決條件。

3 護理

3.1 臨時血管通路的護理 觀察留置導管沒有滲血，血腫，感染，有無發熱，氣胸和其他現象，檢查導管固定情況。腎功能衰竭患者的身體抵抗力下降，特別是在留置導尿管后，穿刺部位容易受到感染，因此，透析操作必須嚴格無菌操作：頸內靜脈或靜脈穿刺導管敷料需要隔日1次，通常用安爾碘從內到外圓直徑超過5 cm消毒，去除局部血垢和膠布印跡，然后蓋上透氣性好的無菌敷料，并到導管固定沿導管，以防止傷口感染和導管損失;股靜脈穿刺患者下肢彎曲不超過90°，不應過多起床活動，保持會陰清潔會陰護理，2次/d;留置尿管期間要養成良好的個人衛生習慣，保持穿刺傷口周圍皮膚清潔，干燥，防止周圍的皮膚感染。

3.2 動靜脈內瘺護理

3.2.1 新建內瘺和常規使用的內瘺在穿刺技術上有些不同動脈穿刺部位吻合口距離至少超過3 cm，離心或向心穿刺針;靜脈穿刺點的間隔在5～8 cm，針尖是向心穿刺;如靜脈和動脈在同一血管上穿刺至少相距8～15 cm，減少再循環，提高透析質量;注意穿刺部位旋轉，避免穿刺。沿內部動靜脈瘺自上而下或自下而上交替穿刺點約1 cm。穿刺針和皮膚是30°～40°，針向左側或右側的針，針與皮膚和血管截面積小，減輕疼痛，確保穿刺，穿刺成功率和治療結束后的傷口愈合速度。

3.2.2 內瘺穿刺護理 術前仔細了解血管的趨勢后穿刺，確保一針見血。穿刺點一般暫時遠離瘺口的肘關節或肘關節附近的“動脈化”的靜脈離心或向心方向穿刺動脈端的方向，另擇一個靜脈或其他小靜脈靜脈回路，等內瘺進一步成熟后，動脈穿刺點然后向下移動。在血液透析過程中避免過度活動，為避免穿刺針損傷引起的血管內膜，血栓形成。結束透析后護士負責止血，棉花球壓針點強度要適當，不能超重，皮膚穿刺點和血管穿刺點在同一位置。穿刺點上邊緣和下邊緣的血管也需要應用壓力，手臂略稍舉高，以減少靜脈回流阻力，加快止血。

3.2.3 內瘺拔針后護理 護理人員用無菌繃帶覆蓋針的眼，拔針與1.5×2 cm大小的紙球或紗球壓迫穿刺部位，彈性繃帶止血，止血和緊迫的力量保持在穿刺點上下兩端有搏動或震顫，20～30 min緩慢放松，2 h后取下紙球或球紗，止血貼覆蓋在針眼處12 h后再取下。

3.3 長期血管通路 對于需要進行慢性血液透析的患者，其動脈－靜脈內瘺的建立部位順序為：腕部(橈動脈－頭靜脈)初始的動脈－靜脈內瘺;肘部(肱動脈－頭靜脈)初始的動脈－靜脈內瘺。若無法建立上述血管通路，可以使用：人工合成材料移植物動脈-靜脈內瘺成形術;尺動脈-貴要靜脈或者肱動脈-貴要靜脈內瘺成形術［1］。右側頸內靜脈是建立隧道、帶袖套的雙腔中心靜脈留置導管的首選放置部位，插管可直接到達腔靜脈和右心房連接水平，但是可能會引起肢體靜脈回流障礙;其他可以選擇的部位包括右側頸外靜脈、左側頸內及頸外靜脈、鎖骨下靜脈等。

3.4 血管通路的自我保護 良好通暢的血管通路是確保正常血透治療的先決條件。動脈-靜脈內瘺自然閉塞率很高，一般為5% ～10%，平均使用壽命大約是3年，每位透析患者的內瘺使用壽命差異性很大，主要取決于自身的血管條件，但是自我保護也是非常重要［2］。教會患者自我判斷動脈－靜脈內瘺通暢的標志：內瘺通暢者用手觸摸內瘺部位時可以感到震顫，用耳會時刻聽到“呼呼”的血管雜音。若震顫、雜音消失，瘺管處有觸痛或者脹痛須立即通知醫護人員，予以必要的處置。一定要告知患者動脈－靜脈內瘺檢查每日進行3～4次，才可及時發現問題。

［1］ 張會麗，岑沅萍．我國血液透析性低血壓的護理進展．中國醫學創新，2009，6(24)：187-189．

［2］ 魏萍，劉華，等．血液透析中低血壓發生原因及護理對策．齊魯護理雜志，2008，14(1)：119．